一、患者基本情况与入院诊断

1. 患者信息：

男性，49岁。

身高：173 cm，体重：77 kg，BMI：25.7 kg/m² (超重)。

危险因素：长期吸烟史、饮酒史（均为20年）。

2. 主诉与病史：

主诉：因“突发言语不利、左侧肢体麻木活动不灵5小时”入院。

既往史：既往体健，无特殊病史。

3. 入院评估：

营养风险：入院时NRS 2002评分为5分，提示存在高营养风险。

影像学（入院第1天）：

初诊为急性缺血性脑血管病，急诊行阿替普酶溶栓治疗。

溶栓后出现新发症状（右侧肢体无力、烦躁）。

复查颅脑CT提示：左侧基底节区、放射冠区脑出血，出血量约10 ml（溶栓后出血转化）。

4. 入院诊断：

急性缺血性脑血管病溶栓后脑出血

高血压

高营养风险状态

二、疾病演进与治疗过程

1. 病情恶化与手术干预 (入院第2天)

病情变化：患者病情持续加重，保守治疗效果不佳。

影像学复查（入院第2天）：颅脑CT显示脑出血量较前明显增多，约40 ml。

外科干预：因出血量增大，符合手术指征，急诊行“开颅颅内血肿清除术 + 去骨瓣减压术”。

术后情况：

       术后复查CT显示血肿清除满意。

       患者处于镇静状态，行机械辅助通气。

       于入院第3天行 气管切开，建立长期人工气道。

2. 多重并发症的出现与营养策略调整 (入院第7-8天)

并发症集中爆发：

(1) 细菌性肺炎（第7天）：出现发热、痰多。痰培养及气管插管培养提示肺炎克雷伯菌感染。启动抗感染治疗。

(2) 腹泻（第7天）：出现肠道功能紊乱。

(3) 药物性肝损害（第8天）：实验室检查提示肝功能急剧恶化（谷丙转氨酶210 U/L，谷草转氨酶131 U/L）。

(4) 营养不良加重（第8天）：实验室检查提示重度营养不良（白蛋白28.5 g/L，前白蛋白130 mg/L）。

(5) 肺部并发症：胸部CT提示双侧肺不张、胸腔积液。

营养支持回顾与调整：

初始方案（第1-6天）：

第1天：启动肠外营养（PN）（约972 kcal）。

第2天起：采用肠外+肠内（EN）联合营养。肠内给予短肽营养液，逐渐增至1000 ml/d。总热量目标为1972 kcal/d [26 kcal/(kg·d)]。

问题分析：在患者出现严重感染、腹泻和肝功能损害的急性应激期，原有的全热量营养方案可能加重了机体代谢负担。

调整后方案（第8天起）：

降低总热量，实施“允许性低热卡”策略：将总热量下调至 1442 kcal/d [约19 kcal/(kg·d)]。

调整肠内营养：将肠内营养液减量至500 ml/d，以减轻胃肠道负担。

优化肠外营养配方：将肠外营养更换为含有ω-3鱼油脂肪乳的制剂（如力卡文），旨在调节炎症反应并减轻肝脏毒性。

三、病情好转与康复 (入院第10-20天)

对新方案的反应：调整营养方案3天后（约第11天），患者腹泻症状消失，体温恢复正常，肝功能较前明显好转。

逐步康复：

第10天：肺部感染得到控制，成功脱离呼吸机，恢复自主呼吸。

第15天：

           肝功能恢复正常（谷丙/谷草转氨酶 30/35 U/L）。

           营养状况显著改善（白蛋白40.5 g/L，前白蛋白239 mg/L）。

           复查胸部CT，肺不张及胸腔积液明显好转。

           随着病情稳定，逐步减少并停止肠外营养，同时将肠内营养供给量增加至目标能量2000 kcal/d。

第20天：患者意识转清，可遵嘱活动。

四、治疗结果与转归

治疗结果：患者成功度过脑出血、开颅术后、多重并发症（感染、肝损害、呼吸衰竭）的危重期，生命体征平稳，营养状况得到根本改善。

转归：病情稳定后，转入康复科接受后续的康复治疗。

四、总结：

本病例展示了一位危重症脑出血患者的成功救治经验。其核心在于，面对术后并发的严重感染和器官功能损害，临床团队及时调整了营养支持策略：从早期的全热量联合营养，果断转变为以免疫调节型肠外营养为主、限制性肠内营养为辅的“允许性低热卡”方案。这一关键调整有效减轻了机体在急性应激期的代谢负担，为控制感染、保护肝功能创造了条件，最终促进了患者的整体康复。

参考文献：

尹宏伟，刘伟.1例溶栓后脑出血重症患者营养支持治疗分析[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024 2024-04-24）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20240223-00296.