肠外营养（PN）不仅是为无法经肠道进食的患者提供宏量营养素的基础支持，更是通过添加特定营养素进行精准治疗的重要手段。谷氨酰胺（Gln）、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）以及多种维生素和微量元素是PN中最关键的添加剂。规范化使用这些添加剂，能够调节机体免疫与炎症反应、维护器官功能、减少并发症，从而显著改善患者的临床结局 [1]。

一、 谷氨酰胺（Gln）双肽的应用规范

1. 适应证与临床获益

对于肠道无法进行喂养的外科和重症患者，在PN中添加Gln双肽是一项强推荐的干预措施。Gln是肠道细胞重要的能量来源，补充Gln有助于维护肠黏膜屏障的完整性和免疫功能，从而有效减少感染性并发症的发生。多项系统评价证实，经肠外途径补充Gln双肽可降低外科患者的感染并发症并缩短住院时间。

2. 剂量与剂型

通过PN途径补充的Gln多采用稳定的双肽剂型。推荐补充剂量为0.3~0.5 g·kg^-1·d^-1，且补充量不应超过氨基酸总量的30%。

3. 禁忌证与注意事项

Gln并非适用于所有患者。对于合并严重肝、肾功能障碍和（或）休克的重症患者，不建议补充Gln双肽，因为研究显示在这种情况下补充Gln反而可能增加患者的病死率。此外，血浆中Gln浓度过低（<400μmol/L）或过高（≥700μmol/L）均与病死率升高相关，提示在有条件的医疗机构，通过监测血浆Gln浓度来实现个体化补充，可能获得更好的临床结果。

二、 ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）的应用规范

1. 适应证与临床获益

对于需要PN的外科和重症患者，添加富含ω-3 PUFA的脂肪乳是一项强推荐措施。ω-3 PUFA具有强大的抗炎和免疫调节作用。大量研究显示，补充ω-3 PUFA有助于调控机体炎症反应，降低感染发生率，并缩短ICU停留时间与总住院时间。一项系统评价显示，补充ω-3 PUFA可使PN患者的感染风险降低40%，部分研究还观察到脓毒症风险降低了56%。

2. 剂量与配比

ω-3 PUFA的临床效果与其补充剂量（推荐0.1~0.2 g·kg^-1·d^-）和ω-6/ω-3 PUFA的比例密切相关。通过添加鱼油等来源的脂肪乳，将PN处方中的ω-6/ω-3 PUFA比例调整至较低水平（如2~4/1），能显著降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）等炎性介质的水平，从而发挥其临床效益。

三、 多种维生素和微量元素的规范应用

1. 常规添加的必要性

维生素和微量元素是维持机体正常代谢、水、电解质和酸碱平衡不可或缺的成分。因此，在PN处方中应常规添加标准剂量的多种维生素和微量元素。缺乏硫胺素可导致神经系统功能异常甚至心力衰竭。

2. 安全性与相容性

添加这些制剂时，必须在无菌条件下进行，并充分考虑其与营养液中其他成分的相容性和稳定性。建议优先选择包含所有必需脂溶性和水溶性维生素的复合制剂，以简化配制步骤，减少污染风险。为减少药物不相容性，建议维生素在输注周期即将结束时添加或单独使用。

结论

肠外营养添加剂的规范应用是现代营养治疗的重要组成部分。临床医生应严格遵循指南，根据患者的具体情况，为适宜的患者在PN中添加谷氨酰胺和ω-3 PUFA，并为所有PN患者常规补充多种维生素和微量元素。同时，必须密切关注各项添加剂的禁忌证和使用注意事项，以实现疗效最大化和风险最小化，最终改善患者的临床结局。

参考文献：

中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版） [J]. 中华医学杂志, 2023, 103(13): 946-974. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221116-02407.