肠内营养（EN）是临床营养支持的核心手段，其成功实施不仅依赖于合适的启动时机和输注方式，更取决于营养配方的精准选择。不同患者的疾病状态、胃肠道功能及代谢需求千差万别，因此，从标准整蛋白配方到针对特定疾病的特殊配方，临床医生需根据现有循证医学证据，为患者制定个体化的营养方案，以期达到改善临床结局、促进康复的目标。本文依据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》，对各类EN配方的选择提供参考。

一、 标准整蛋白配方：基础与首选

对于大多数胃肠道功能基本正常的患者，标准整蛋白配方是EN治疗的首选。这类配方营养素全面均衡，能够满足机体基础的能量和蛋白质需求。即便是部分病情稳定的重症患者，在胃肠功能允许的情况下，标准配方依然是起始营养支持的优选方案。

二、 特殊类型配方：应对不同临床挑战

当患者存在胃肠功能不全、特殊代谢需求或严重应激状态时，需考虑使用特殊类型的EN配方。

1. 含膳食纤维配方

膳食纤维对于维持肠道健康至关重要。含膳食纤维的商业化EN配方可以是混合型的（既含有可溶性纤维，也含有不溶性纤维），也可以是非混合型的。在一般成人患者中常规使用含膳食纤维的EN配方有助于促进肠道蠕动，且有助于改善粪便性状，但合并肠狭窄的患者要慎用。对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤维的标准EN配方可能获益。建议膳食纤维摄入量25~30 g/d。不溶性纤维配方可能导致重症患者发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方。

2. 短肽型配方（寡聚体配方）

对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益。

短肽型配方易吸收，可改善喂养不耐受的现象，各种高营养风险人群，如克罗恩病、短肠综合征和急、慢性胰腺炎及重症患者的营养治疗获益的情况均有报道。短肽型EN的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始EN治疗。对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方。有研究显示，等渗短肽型EN配方的营养吸收率显著高于传统短肽制剂。一项前瞻性研究指出，给予活动性克罗恩病患者短肽配方治疗12周后，营养状态显著改善；白蛋白和BMI升高；Harvey-Bradshaw指数显著下降；大便次数减少。对急性胰腺炎患者进行的一项RCT研究发现，短肽型和整蛋白型配方都是安全的，且耐受性良好；短肽型配方在住院时长和体重维持方面较标准整蛋白型配方疗效更佳；对于重症急性胰腺炎且存在吸收不良的患者，使用短肽型EN制剂是可获益的。

3. 免疫营养配方

免疫营养配方通常指在标准配方基础上，强化了具有免疫调节作用的特定营养素，如ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）、精氨酸、核苷酸等。这类配方主要用于改善机体在应激状态下的免疫功能和炎症反应。

   重症感染患者：研究证实，为重症脓毒症患者提供富含ω-3脂肪酸的EN，具有临床应用价值。对于伴有严重脓毒症和脓毒性休克的机械通气患者，使用含二十碳五烯酸（EPA）、γ-亚麻酸（GLA）和抗氧化剂的EN配方，显示出积极效果。

   重型颅脑损伤患者：一项研究表明，为重型颅脑损伤并接受机械通气的患者提供含ω-3 PUFA的肠内免疫营养支持，有助于降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。

三、 疾病特异性配方的应用考量

针对不同疾病的病理生理特点，选择相应的疾病特异性配方，有助于实现更精准的营养干预。

   重症患者：如前所述，对于脓毒症或伴有高炎症反应的重症患者，可考虑使用富含ω-3脂肪酸的免疫营养配方，以调控炎症反应。

   肿瘤患者：对于因放化疗导致严重腹泻的肿瘤患者，短肽型配方是改善胃肠道耐受性和生活质量的理想选择。

   慢性心力衰竭患者：肠内营养支持在慢性心力衰竭患者的综合治疗中扮演着重要角色，有助于改善其营养状况和整体预后。

结论

肠内营养配方的选择是一个动态且个体化的过程。临床实践中，应以患者的胃肠道功能为基础，综合评估其疾病状态、营养风险和代谢特点。从标准整蛋白配方开始，根据患者的具体临床问题，适时选用含膳食纤维配方、短肽型配方、免疫营养配方或其他疾病特异性配方。精准的配方选择是确保EN治疗安全、有效，最终使患者获益的关键环节。

参考文献：

中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版） [J]. 中华医学杂志, 2023, 103(13): 946-974. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221116-02407.