一、患者：男，65岁。

肺部感染、进食梗阻进行性加重。

二、既往史（肿瘤诊疗史）：

2020年10月：因“进食梗阻”就诊，胃镜活检病理确诊为食管鳞癌。

一线治疗： 接受了同步根治性放化疗。

2021年1月（首次复发）：再次出现进食梗阻，胸部CT提示肺部转移。

2021年3月起开始接受免疫联合化疗（白蛋白紫杉醇+替雷利珠单抗），治疗后梗阻情况好转出院。     

三、2021年10月8日入院时评估（病情危重）：

一般状况：精神萎靡，明显消瘦，声音嘶哑。

生命体征与症状：

咽部及胸骨后刺痛。

经口进食少量流质即出现严重呛咳。

胸闷、咳嗽，每日咳出大量泡沫样痰（约200ml/日）。

营养状况评估：

体重：40kg，BMI：14.6 kg/m²（严重低下）。

体重下降：近6个月下降6kg。

营养筛查与评估：NRS2002评分为4分（高风险），PG-SGA评分为12分（重度营养不良）。

四、辅助检查：

影像学：胸部CT示两肺多发炎症及纤维灶，高度怀疑 气管食管瘘。

实验室检查（入院时）：

感染指标：白细胞 25.2×10⁹/L，超敏C反应蛋白 192.33 mg/L（提示严重感染）。

营养指标：白蛋白 29.0 g/L，前白蛋白 81 mg/L，视黄醇结合蛋白 12 mg/L（提示严重营养不良）。

病原学检查：痰液培养示 白假丝酵母菌++++。

五、诊断：

肿瘤诊断：食管鳞癌（肺转移、治疗后）。

主要并发症：

1. 气管食管瘘（临床高度怀疑）

2. 肺部感染（白假丝酵母菌感染）

3. 吸入性肺炎

营养诊断：肿瘤恶液质（难治期），重度营养不良。

诊断依据：骨骼肌指数（SMI）4.2kg/m²，恶液质分期评分表（CSS）总分12分，符合难治期标准。

六、治疗方案与实施过程

核心治疗策略：在多学科团队（MDT）协作下，以控制感染、建立稳定营养通路、纠正恶液质为核心，为后续肿瘤治疗创造条件。

1. 急性期支持与稳定病情（入院初期）

控制感染：立即给予有效的抗炎及抗真菌治疗。

对症处理：镇咳、化痰等。

禁食水（NPO）：因存在气管食管瘘和严重呛咳，立即停止经口进食。

建立初始营养通路：立即行中心静脉置管（CVC），开始全肠外营养（TPN）支持，以维持基础生命需求。

2. 多学科评估与制定综合方案

团队组建：成立由营养专科护士、医生、营养师、康复师组成的多学科营养管理团队（MDT）。

评估与决策：团队全面评估患者病情，确认其为难治性恶液质，但患者及家属治疗意愿强烈。因此，决定采取更积极的营养干预措施。

3. 建立长期肠内营养通路 

外科干预：经与患者及家属沟通同意，转外科行空肠造瘘置管术。

目的：绕过食管和胃，直接通过空肠提供营养，安全、高效，符合“能用肠内就用肠内”的原则。

4. 营养治疗的过渡与优化

过渡阶段（术后）：

采用部分肠内营养（PEN）+ 部分肠外营养（PPN）的桥接方案。

肠内营养制剂选择短肽制剂（百普力），因其易于吸收，适合空肠喂养和高应激状态。

全肠内营养阶段（术后三天）：

逐步过渡至全肠内营养（TEN），停止肠外营养。

通过输液泵匀速泵入，初始速度为40ml/h，根据患者耐受性（如腹泻、腹痛情况）和饥饿感，逐步上调至50ml/h，最终达到60ml/h。

配方强化：

根据血象（白蛋白36.6g/L）及患者高分解代谢状态，在肠内营养液中额外添加乳清蛋白粉，以改善氮平衡和免疫功能。

对出现的腹泻（水样便）症状，使用蒙脱石散对症治疗。

5. 康复与护理全程管理

功能锻炼：

在康复师指导下，根据患者体力（Borg自觉疲乏量表评估）制定个性化运动方案。

包括上肢抗阻运动（持重物活动）和下肢训练（抬腿、床上踩单车），以重建肌肉、改善功能状态。

预见性护理（并发症预防）：

皮肤护理：使用气垫床、泡沫敷料、液体敷料等预防压疮；对腹泻患者加强肛周皮肤护理。

导管护理：精心固定和维护空肠造瘘管，输注前后用温水冲管，预防堵管和感染。

延续性护理（出院规划）：

院内交接：确保外科术后转回科室的护理无缝衔接。

出院指导：对家属进行家庭肠内营养操作的全面培训（视频、演示）。

出院后随访：利用微信群等工具，提供在线指导，动态监测患者营养状况，确保护理的连续性。

七、 治疗结果、随访及转归

住院期间疗效：

感染控制：炎症指标明显好转（白细胞从25.2降至20.3×10⁹/L，超敏C反应蛋白从192.33降至94.34 mg/L），咳嗽咳痰症状显著减轻。

营养状况改善：

患者无营养不耐受反应。

体重显著增加8kg。

血液营养指标（如白蛋白）逐渐改善。

并发症：住院期间未发生压疮等护理并发症。

出院与随访：

患者于2021年11月11日顺利出院。

出院后管理：在家属协助下，继续接受家庭肠内营养支持治疗。

随访结果：患者生活质量得到显著提高。

参考文献：

田政超,叶英俊,汪黎芳,等. 1例晚期食管癌伴发难治性恶液质患者的全程营养管理 [J/OL].中国临床案例成果数据库, 2023, 05(1):E00204-E00204.

DOI: 10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00204.