左侧胫骨上段粉碎性骨折并发骨筋膜室综合征1例病案分析

患者基本信息： 向某，男，34岁，农民。住院号：448991。入院时间：2025年08月14日。

一、 病例特点

1. 主诉与现病史： 患者因“高处坠落致左小腿疼痛、畸形、活动障碍3小时”急诊入院。伤后无昏迷、恶心呕吐等全身症状，主要表现为左小腿局部剧烈疼痛、明显畸形及功能丧失。

2. 既往史： 无特殊疾病史记载。

3. 关键体征变化（动态观察）：

  3.1 入院时： 生命体征基本平稳（BP 100/50mmHg，P 96次/分）。左小腿肿胀、触痛、畸形，足背动脉搏动减弱，但肢端感觉、活动及肌力尚正常（肌力V级）。

  3.2 约8小时后（主任查房）： 左小腿肿胀、疼痛加剧，出现左下肢麻木、感觉减退、活动障碍、肌力肌张力减弱等神经缺血体征。足背动脉搏动仍减弱。此体征变化提示病情急剧进展。

二、 辅助检查

1. 影像学检查：

  1.1 CT（入院时）： 明确诊断为“左侧胫骨上段粉碎性骨折，断端分离、移位”。

  1.2 MRI（术后当日）： 进一步证实“左侧胫骨上段粉碎性骨折，断端延及胫骨平台”，并发现“左侧股骨外侧髁骨挫伤”，更全面地评估了膝关节损伤情况。

  1.3 彩超： 发现“左侧腘窝至小腿中段血肿”，此为骨折后出血所致，是导致骨筋膜室内压力增高的重要因素。

2. 实验室检查（多项异常）：

  2.1 感染四项： 提示“乙型病毒性肝炎（大三阳）”（HBsAg+， HBeAg+， HBcAb+）。此为重要既往史补充，影响术后用药选择（需避免肝损伤药物）。

  2.2 血脂与肝功能： 甘油三酯显著升高（14.40 mmol/L），转氨酶升高（ALT 178 U/L, AST 147 U/L），提示可能存在高脂血症及急性肝损伤，与创伤应激或本身代谢问题有关。

  2.3 凝血功能： D-二聚体与FDP升高，符合急性创伤后改变，但需警惕深静脉血栓（DVT）风险。

  2.4 血常规与炎症指标： 白细胞计数升高，符合创伤应激反应。

3. 其他检查： 心电图提示T波改变，需术后监测心脏情况。腹部彩超未见异常。

三、 诊断与诊断依据

1. 最终诊断：

  1.1 左小腿骨筋膜室综合征： 此为骨科急症，是本案的核心问题。诊断依据为：① 有高危病因（胫骨上段粉碎性骨折）；② 典型症状（进行性加重的剧烈疼痛、麻木）；③ 关键体征（患肢感觉减退、活动障碍、肌力下降）；④ 辅助检查支持（彩超提示巨大血肿）。

  1.2 左胫骨上段及胫骨平台粉碎性骨折： 诊断明确，依据CT及MRI检查结果。

  1.3 乙型病毒性肝炎（大三阳）： 依据实验室检查结果。

2. 鉴别诊断：

  主要与膝关节韧带损伤鉴别。患者虽有膝关节周围骨折，但初始体征集中于小腿，且MRI已明确骨折为主要损伤，韧带损伤可暂排除或视为次要损伤。

四、 诊疗计划

1. 治疗原则： 优先处理危及肢体安全的急症——骨筋膜室综合征，其次处理骨折。

2. 术前准备：

  2.1 紧急完善术前检查（凝血功能、传染病筛查等）。

  2.2 与患者及家属充分沟通病情严重性（截肢风险）、手术方案及风险，签署知情同意书。

  2.3 因患者为乙肝大三阳，术后需制定保肝治疗方案并选择对肝功能影响小的药物。

3. 手术方案： 急诊行左小腿筋膜室切开减压术 + 外固定架固定术 + 负压封闭引流术（VSD）。此方案目的：① 减压：彻底切开筋膜，解除室内高压，挽救神经肌肉功能；② 稳定：通过外固定架快速稳定骨折端，控制进一步损伤；③ 引流：利用VSD持续引流血肿和渗出物，控制感染，为二期手术创造条件。

五、 手术过程概要

1. 麻醉与体位： 全身麻醉，仰卧位。

2. 骨折复位与固定： 先行牵引复位，C臂机透视确认骨折脱位纠正。于股骨髁上和胫骨中下段分别置入2枚骨针，连接外固定架，实现骨折初步稳定。

3. 筋膜室减压： 取左小腿腓侧长约20cm切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，彻底打开四个筋膜间室（前侧、外侧、后侧浅、后侧深），解除所有潜在高压区。

4. 创面处理与引流： 充分止血后，于创腔内放置引流管，并使用VSD敷料覆盖创面，连接负压装置，确保密封良好。

5. 结果： 手术顺利，术中失血约200ml，术后安返病房。

六、 术后处理措施

1. 常规监护： 予Ⅰ级护理、心电监护、吸氧，密切观察生命体征。

2. 患肢观察： 重点观察患肢末梢血运、感觉、活动情况，评估减压效果及神经功能恢复情况。

3. 引流管护理： 准确记录VSD引流的量、颜色及性质，保持负压有效，防止堵塞。

4. 药物治疗：

  4.1 预防感染： 使用抗生素。

  4.2 抗凝治疗： 预防深静脉血栓形成。

  4.3 止痛： 充分镇痛，提高患者舒适度。

  4.4 保肝治疗： 鉴于乙肝及肝功能异常，予相应药物治疗。

5. 康复计划： 指导患者进行左下肢未固定关节的正确功能锻炼（如足趾活动、股四头肌等长收缩），防止肌肉萎缩和关节僵硬，为二期骨折内固定手术做准备。

总结

本例是一例由高能量创伤（高处坠落）导致的左侧胫骨上段及胫骨平台粉碎性骨折，并迅速继发骨筋膜室综合征的典型病例。诊疗过程中的关键在于：密切观察病情变化，及时识别出骨筋膜室综合征的早期体征（如与损伤程度不符的剧痛、感觉异常），并当机立断采取急诊筋膜切开减压术。手术方案设计合理，通过外固定架稳定骨折、VSD技术管理创面，为患者保肢及后续治疗打下了坚实基础。同时，患者合并的乙型肝炎及肝功能异常问题，也为围手术期管理提出了额外要求，体现了创伤救治中整体评估与个体化治疗的重要性。