急腹症诊治策略

基于降阶梯思维与多学科协作

通海县中医院外科 师进雄副主任医师

2026.03.15急腹症基础概念

概述急腹症的定义、核心机制与临床分类，为后续的诊断与治疗奠定基础。

定义与核心病理生理

指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病总称。

主要病理基础为急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄和血管栓塞五大类。

核心机制

强调需外科手段处理，区别于内科功能性腹痛。

关键点

急腹症概念与机制

按病变性质划分

器质性病变

病变真实存在，常危及生命，需紧急外科干预，如穿孔、出血、梗阻等。

功能性病变

多为暂时性功能紊乱，相对缓和，如肠痉挛、胃轻瘫、肠易激综合征等。

急腹症分类-性质

按具体病因划分（上）

急性炎症

急性穿孔

急性梗阻/扭转

急腹症分类-病因

按具体病因划分（下）

如肝脾破裂、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂等。

急性内出血

如肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉夹层等。

血管病变

部分急腹症早期病因不明，需动态观察。

非特异性

急腹症分类-病因

腹外病变引起的腹痛

如腹壁挫伤、带状疱疹、原发性腹膜炎等。

腹壁/腹膜疾病

如急性心肌梗死、心绞痛、肺炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。

胸部疾病牵涉痛

如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、过敏性紫癜等。

全身性疾病

非腹内脏器疾病

鉴别诊断思路

介绍急腹症的经典鉴别方法，包括按解剖区域、病因及临床原则进行鉴别。

按部位鉴别

病因鉴别

未明确诊断前的禁忌

防止胃肠道内容物增加，加重病情或影响后续手术。

禁食禁水

热敷可能促进炎症扩散或掩盖病情，尤其对血管性病变是禁忌。

禁用热敷

避免增加肠腔内压力，防止穿孔或加重梗阻。

禁灌肠泻剂

减少机体消耗，防止病情加重或发生意外（如破裂）。

禁止活动

诊断四禁原则

积极支持治疗的核心

抗休克

抗感染

抗水电解质失衡

抗腹胀

治疗四抗原则

急诊临床思维

阐述处理急腹症时应具备的核心临床思维模式，强调降阶梯和整体观念。

核心理念

急腹症诊疗必须建立临床思维，而非仅仅依赖检查。

思维原则

坚持“由重到轻”的降阶梯思维模式，优先排除最致命的疾病。

贯穿诊疗全过程

急诊临床思维

指导临床决策

降阶梯思维

从最严重的疾病（如动脉瘤破裂、肠坏死）开始考虑，逐步排除。

假定重病思维

即使症状不典型，也要按最严重的情况做准备，做到有备无患。

连贯思维

将病史、体征、检查结果连贯起来，综合分析，追根溯源。

急诊社会学

关注患者心理、经济及社会支持因素，提供人性化医疗。

四大思维模式

构建诊断基础

腹痛的诱因、部位、性质、程度、伴随症状是诊断的基石。

病史采集

全面的腹部查体，尤其是压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。

体格检查

血常规、淀粉酶、脂肪酶、PCT等辅助检查，提供客观炎症证据。

实验室检查

以CT为核心，提供直观的病变证据，使诊断“眼见为实”。

影像学检查

动态观察病情变化，结合已有信息不断修正诊断。

观察与推理

诊断五大支柱

CT检查与评估

明确CT在急腹症诊断中的核心地位，并解读关键影像学征象及评估要点。

“眼见为实”的诊断依据

CT的优势

能清晰显示病变部位、性质（如炎症、积液、穿孔）、范围和并发症。

为何不推荐X线?

少量游离气体X线难以发现；休克患者无法配合立位片；对早期或闭袢性梗阻不敏感。

结论

CT已取代腹部立位平片，成为急腹症首选的影像学检查方法。

CT为核心原因

肠扭转的关键征象

称为“漩涡征”或“Whirl Sign”，表现为肠管和肠系膜的纠集、旋转。

关键征象

此征象高度提示肠扭转或内疝等闭袢性肠梗阻，需紧急手术干预。

临床意义

CT案例-漩涡征

影像阴性的外科情况

就诊过早

病变尚未形成明显的影像学改变，需动态复查。

病变轻浅

如早期单纯性阑尾炎或轻微的肠缺血，CT可能表现正常。

特殊警惕

对于持续剧烈腹痛但CT正常的患者，需高度警惕急性肠系膜缺血。

CT正常的外科病

影像阴性时的其他考虑

胃肠炎

多为自限性，CT可完全正常。

心梗/肺炎

下壁心梗、肺炎或胸腔积液可刺激膈肌，引起剧烈腹痛。

代谢性疾病

如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，腹痛明显但腹部CT无异常。

价值

阴性CT结果有助于避免不必要的手术探查。

CT正常的非外科病

评估病变严重程度

评估是单纯性、化脓性还是穿孔性阑尾炎。

阑尾病理类型

精确判断消化道穿孔的位置，指导手术切口选择。

穿孔部位

明确是肿瘤、粘连还是疝引起的梗阻。

梗阻病因

评估腹腔积液、脓肿的范围，判断感染严重程度。

感染程度

评估是否存在腹腔高压（腹围增大、圆腹征）。

腹腔压力

CT指导治疗决策

一图胜千言的征象

急性阑尾炎

阑尾增粗、管壁增厚、周围脂肪模糊，有时可见粪石。

消化道穿孔

可见膈下或腹腔内游离气体，穿孔周围常有炎性渗出。

肠扭转

特征性的“漩涡征”，肠管和系膜呈螺旋状改变。

肠系膜栓塞

肠壁增厚、水肿呈“靶环征”，肠系膜血管密度增高或可见血栓。

典型CT表现图解

病情评估与分级

介绍如何通过影像学和临床指标综合评估急腹症的严重程度。

判断是否需要引流等复杂处理

阑尾周围脓肿

CT显示阑尾周围包裹性积液，通常需要先行引流，再考虑手术。

粪石梗阻

阑尾腔内可见高密度粪石，是阑尾炎常见的病因。

弥漫性腹膜炎

提示阑尾穿孔，腹腔污染重，术后恢复慢，并发症多。

复杂性阑尾炎评估

判断穿孔部位与污染程度

胃十二指肠穿孔

特征性表现为膈下游离气体，位于肝前间隙或结肠上区。

小肠/大肠穿孔

气体常位于穿孔附近或腹腔最低点，需仔细寻找。

腹水量与性质

大量浑浊或脓性腹水提示污染严重，预后较差。

消化道穿孔评估

评估感染扩散范围

穿孔引起的污染通常比缺血坏死引起的感染更严重。

病因

积液或脓肿累及多个间隙，提示感染扩散广泛。

积液/脓肿范围

肠管、胃壁等明显水肿增厚，提示炎症反应重。

内脏炎症程度

出现“圆腹征”（Round Belly），是病情危重的信号。

腹腔高压

腹腔感染严重度

评估患者整体状态

心率、血压、呼吸频率是判断休克最直接的指标。

生命体征

（脉率/收缩压），简便快捷地评估循环状态，>0.8提示休克。

休克指数

腹膜刺激征的范围和程度、肠鸣音是否消失。

腹部体征

白细胞计数、PCT（降钙素原）、乳酸水平是判断感染和预后的重要指标。

实验室指标

根据全身炎症反应综合征（SIRS）标准评估是否进入脓毒症阶段。

SIRS/脓毒症标准

全身情况评估

外科处理与策略

阐述急腹症治疗的总则，并针对常见疾病和特殊情况给出具体处理建议。

把握核心决策

首要问题

根本目标

核心决策

急腹症治疗总则

急性阑尾炎与穿孔感染

诊断明确后，首选腹腔镜阑尾切除术。

急性阑尾炎

术中需用大量温生理盐水彻底冲洗腹腔。

消化道穿孔/严重感染

对严重感染或一般情况差的患者，可考虑造口或分期手术。

污染控制

使用持续冲洗引流（如滴水双套管），可有效控制术后残余感染。

术后引流

常见急腹症处理

肠梗阻与肠系膜缺血

闭袢性梗阻

一旦怀疑（如CT示漩涡征或临床表现重），应尽早手术。

粘连性小肠梗阻

病情稳定者可尝试口服水溶性造影剂，评估梗阻部位和程度。

急性肠系膜缺血

早期诊断是抢救成功的关键，常需血管介入与外科联合治疗。

杂交手术室

为血管腔内治疗与开腹手术同时进行提供了平台，提高救治成功率。

梗阻与缺血处理

感染源控制与器官支持

液体复苏

在抗感染治疗前或同时进行积极的液体复苏，维持循环稳定。

抗生素治疗

早期给予广谱、强效抗生素，并根据培养结果降阶梯调整。

感染源控制

手术清除坏死组织、引流脓肿是治疗的根本措施。

器官功能支持

密切监护呼吸、循环、肾功能，必要时转入ICU支持治疗。

脓毒症休克处理

针对腹腔间隙综合征

切口选择

危重患者建议选择横切口或弧行切口，便于探查和关腹。

临时关腹

当腹腔压力过高无法一期关腹时，应采用临时关腹技术。

皮肤缝合

可采用仅缝合皮肤（Skin Only Closure）的方法，避免腹壁筋膜高压。

ICU监护

术后转入ICU，继续液体复苏、呼吸支持和腹腔压力监测。

腹腔高压的处理

细节决定成败

危重或预计腹腔内情况复杂者，优先选择探查切口（如正中切口）。

切口选择

病情危重时，为保全生命，建议行肠管双造瘘，而非一期吻合。

肠坏死处理

术中若发现腹水进行性增加，尤其是血性腹水，是肠管缺血坏死的征兆。

梗阻警示

遵循有序探查，先控制出血和污染，再处理其他病变。

探查原则

术中决策与技巧

纠正传统观念误区

传统误区

认为使用止痛药会掩盖病情，延误诊断，因此禁止使用。

现代观点

在严密观察生命体征和腹部体征的前提下，合理使用止痛药是人性化的体现。

目的

缓解患者痛苦，降低应激反应，利于病情稳定和后续检查。

人性化止痛应用

特殊类型与总结

介绍一种高致死率的特殊急腹症，并对本次课程的核心内容进行总结。

急性肠系膜缺血（AMI）

俗称“肠卒中”，指因肠系膜血管血运障碍引起的肠壁缺血坏死。

定义

发病率低（1%-5%），但死亡率极高（约50%），是急腹症中最致命的疾病之一。

特点

包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非闭塞性肠缺血和肠系膜静脉血栓形成。

主要类型

特殊类型-肠卒中

关键知识点回顾

剖腹探查切口

推荐在危重患者中使用正中或横切口，以获得最佳暴露。

特殊人群判断

小儿、老年人、昏迷患者急腹症症状体征可不典型，需格外警惕。

肠坏死处理

生命第一，一期吻合风险高，双造瘘是更稳妥的选择。

腹水变化预警

术中腹水性质（如变为血性）和量的增多是病情恶化的强烈信号。

肠卒中的识别

对伴有心房纤颤的老年患者，出现剧烈腹痛应高度怀疑本病。