一、定义

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育，习称宫外孕。

以输卵管妊娠最常见，占95%左右。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率2%~3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。近年来，由于异位妊娠得到更早的诊断和处理，患者的存活率和生育保留能力明显提高。

二、病因

1. 输卵管炎症：最主要病因，分输卵管黏膜炎和周围炎。

2. 输卵管手术史：绝育术、输卵管成形、既往异位妊娠手术。

3. 输卵管发育不良或功能异常：过长、肌层发育差、蠕动异常。

4. 辅助生殖技术：试管婴儿等增加异位妊娠风险。

5. 避孕失败：宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败。

6. 其他：子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管，子宫内膜异位症等。

三、病理

1. 输卵管妊娠的特点

◦ 管腔窄、壁薄、缺乏黏膜下组织，易破裂出血。

2. 结局

◦ 输卵管妊娠流产：输卵管妊娠流产多见于妊娠8~12周的输卵管腹、腹部或散部的妊娠，受精卵的种植和输卵管粘膜皱襞内。由于蜕膜形成不完整，发育中的胚泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离，如整个胚泡。玻璃落入管腔，刺激输卵管逆乳动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。如果胚泡剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分上附着输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流。

◦ 输卵管妊娠破裂：多见于峡部，发病早、出血凶猛。

◦ 陈旧性异位妊娠。

◦ 继发性腹腔妊娠。

3. 子宫变化

◦ 子宫稍大变软，子宫内膜呈蜕膜反应，无绒毛。

四、临床表现

（一）症状（典型三联征）

1. 停经

◦ 多6～8周停经史。

◦ 20%～30%无明显停经，易误认为月经不调。

2. 腹痛

腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或者破裂之前，由于胚胎在输卵管逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或者酸胀痛。当发生输卵管妊娠、流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，如血液直泻于病变吃，主要表现为下腹部疼痛。当血液积聚于直肠、直肠凹陷时，出现肛门坠胀感。随着血液由于下腹部流向全腹，疼痛可以由下腹部向全腹扩散。血液刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛及。胸部疼痛。

3. 阴道流血

◦ 不规则、点滴状、色暗红褐。

◦ 量少于月经量，可排出蜕膜管型或碎片。

4. 晕厥与休克

◦ 腹腔内急性大出血所致，与阴道出血量不成正比。

5. 腹部包块

◦ 血肿或粘连形成。

（二）体征

1. 一般情况

◦ 贫血貌、面色苍白、脉搏快、血压下降。

◦ 体温多正常，血液吸收时可轻度升高。

2. 腹部检查

◦ 下腹压痛、反跳痛，患侧为重。

◦ 出血多：移动性浊音阳性。

3. 妇科检查

◦ 阴道：少量血液，后穹隆饱满、触痛。

◦ 宫颈：举痛、摇摆痛（典型体征）。

◦ 子宫：稍大、质软，可有漂浮感。

◦ 附件区：一侧包块、压痛明显。

五、诊断

1. 血β‑hCG

◦ 升高，但48小时倍增不良。

2. 阴道超声（重要）

◦ 宫腔内无孕囊。

◦ 宫旁见混合回声包块，可见胚芽/胎心可确诊。

3. 后穹隆穿刺

◦ 抽出不凝血 → 提示腹腔内出血。

4. 腹腔镜检查

◦ 诊断＋治疗金标准。

5. 诊断性刮宫

◦ 子宫内膜见蜕膜，无绒毛组织。

六、鉴别诊断          1. 异位妊娠 VS 先兆流产/难免流产

• 共同点：停经、阴道流血、腹痛

• 异位妊娠：

◦ 腹痛：一侧下腹撕裂样剧痛

◦ 流血：量少、点滴状

◦ 休克：可有（内出血）

◦ B超：宫内无孕囊，宫旁包块

◦ hCG：上升慢

• 流产：

◦ 腹痛：下腹正中阵发性坠痛

◦ 流血：量可多，似/超月经量

◦ 休克：少见（除非大出血）

◦ B超：宫内见孕囊

2. 异位妊娠 VS 急性输卵管炎（盆腔炎）

• 异位妊娠：有停经，hCG(+)

• 输卵管炎：

◦ 无停经史

◦ hCG(-)

◦ 发热、白带多、双侧下腹痛

◦ 无内出血、无休克

3. 异位妊娠 VS 卵巢黄体破裂

• 共同点：突发一侧下腹痛、内出血、休克

• 异位妊娠：

◦ 有停经

◦ hCG(+)

• 黄体破裂：

◦ 无停经

◦ 多发生在月经中后期 / 同房后

◦ hCG(-)

4. 异位妊娠 VS 卵巢囊肿蒂扭转

• 共同点：一侧突发腹痛

• 异位妊娠：可有停经、hCG(+)、内出血

• 蒂扭转：

◦ 无停经、无阴道流血

◦ hCG(-)

◦ 腹痛与体位改变有关

◦ 无内出血、无休克

5. 异位妊娠 VS 急性阑尾炎

• 共同点：右下腹痛、压痛反跳痛

• 异位妊娠：

◦ 可有停经、阴道流血

◦ hCG(+)

◦ 疼痛始于一侧下腹

• 阑尾炎：

◦ 无停经、无流血

◦ hCG(-)

◦ 转移性右下腹痛，麦氏点压痛

◦ 发热、白细胞高

一句话速记（考场救命）

• 停经+hCG(+)+一侧剧痛+宫内无孕囊 → 异位妊娠

• 正中腹痛+宫内孕囊 → 流产

• 无停经+hCG(-)+月经中后期腹痛 → 黄体破裂

• 无停经+发热+白带多 → 盆腔炎

• 转移性右下腹痛+无停经 → 阑尾炎               

七、治疗

1. 手术治疗（主要）

适应证

• 生命体征不稳定、腹腔内出血

• 异位妊娠破裂

• hCG高、包块大、可见胎心

• 药物治疗禁忌或失败

术式

• 腹腔镜手术：首选微创

◦ 保守手术：输卵管开窗取胚术（有生育要求）

◦ 根治手术：患侧输卵管切除术

• 开腹手术：用于休克、大出血急救。

2. 药物保守治疗

• 药物：甲氨蝶呤 MTX

• 适用：病情稳定、无破裂、包块小、hCG较低。

3. 期待治疗

• 病情轻、hCG低且持续下降，严密监测。

八、护理/术后注意事项

1. 卧床休息，避免剧烈活动、腹压增加。

2. 密切观察生命体征、腹痛及阴道出血。

3. 禁止性生活、盆浴1个月。

4. 避孕3～6个月再备孕。

5. 复查血hCG至正常，B超检查盆腔情况。

6. 再次备孕前建议检查输卵管通畅度。