一、疾病概述与流行病学

- 定义：前列腺癌是发生在前列腺上皮的恶性肿瘤，约98%为腺癌，多见于外周带，常呈多灶性。

- 流行病学：

- 全球：男性恶性肿瘤发病率第2位，死亡率第5位。2018年新发病例约130万，死亡约35.9万。

- 中国：近年发病率快速上升，2018年新发病例约6.03万，死亡约2.66万。初诊患者中约30%已属晚期，凸显了早诊早治的重要性。

二、危险因素与高危人群

1. 主要危险因素

- 年龄：50岁后风险显著上升，多数在65岁以上。

- 遗传与家族史：直系亲属（父亲、兄弟）患病，本人风险增加约1倍。约10%的病例与遗传相关。

- 基因突变：携带 BRCA1/2、CHEK2、ATM、PALB2、MSH2/6、MLH1、PMS2、RNASEL、HOXB13 等基因突变，会显著增加患病风险。

- 生活方式：高脂饮食、肥胖、吸烟、缺乏运动、过量摄入红肉及钙等，均与风险升高或预后变差相关。

2. 高危人群界定

- 年龄≥50岁男性。

- 有前列腺癌家族史者（建议从45岁起筛查）。

- 携带BRCA1/2等易感基因突变者。

- 长期高脂饮食、肥胖、吸烟、久坐者。

三、临床表现与诊断思路

1. 临床表现

- 早期：常无明显症状，多在体检时发现。

- 进展期：出现类似前列腺增生的下尿路症状，如尿频、尿急、尿线变细、排尿困难等。

- 晚期/转移期：可出现血尿、血精、勃起功能障碍。骨转移可引起骨痛（腰骶、骨盆、肋骨等）、病理性骨折；淋巴结转移可致下肢水肿；侵犯直肠可致排便困难。

2. 诊断思路

1. 临床评估：通过问诊、体格检查（特别是直肠指检DRE）和PSA检测进行初步判断。

2. 影像学评估：根据情况选择经直肠超声（TRUS）、盆腔MRI、骨扫描、PET-CT等，以明确肿瘤范围及有无转移。

3. 病理学确诊：前列腺穿刺活检是确诊的“金标准”，通常在DRE或MRI提示异常，或PSA升高时进行。

四、核心检查与评估

1. 直肠指检 (DRE)

医生经肛门触摸前列腺，评估其大小、质地、有无结节。质地坚硬、不规则的结节是重要警示信号。

2. 血清PSA检测

- 定义：前列腺特异性抗原，是关键的肿瘤标志物。

- 参考值：多数无癌男性的PSA < 4 ng/mL。PSA > 10 ng/mL时，患癌概率超50%。4–10 ng/mL为“灰区”，需结合其他指标判断。

- 影响因素：射精、导尿、尿路感染、直肠指检及穿刺等操作可导致PSA假性升高，检查前应避免。

3. 影像学检查

- 经直肠超声 (TRUS)：可发现低回声病灶，但特异性不高，主要用于引导穿刺。

- 前列腺MRI：能清晰显示肿瘤位置、范围及与包膜的关系，对诊断和分期至关重要，并有助于指导靶向穿刺。

- 骨扫描：用于排查骨转移，尤其适用于PSA显著升高或中高危患者。

- PET-CT (PSMA-PET等)：对淋巴结和远处转移有更高的敏感性和特异性，在复发和转移评估中应用日益广泛。

4. 前列腺穿刺活检

- 指征：DRE发现结节；PSA > 10 ng/mL；PSA 4–10 ng/mL且游离PSA/总PSA (f/t PSA) 异常；MRI或TRUS提示可疑病灶。

- 方式：多在经直肠超声或MRI引导下进行，可采用系统穿刺或靶向穿刺以提高阳性率。

5. 病理分级与分期

- Gleason评分：评估肿瘤恶性程度的核心指标，由主要和次要生长模式的得分相加（2-10分），分数越高恶性度越高。

- TNM分期：综合评估原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)和远处转移(M)的情况，是制定治疗方案的基础。

五、风险分层与预后评估

1. 风险分层

根据临床分期、Gleason评分和PSA水平，将前列腺癌分为低危、中危和高危组，以指导治疗决策。

风险分层 临床分期 Gleason评分 PSA水平 (ng/mL)

低危 T1–T2a ≤6 <10

中危 T2b–T2c 7 10–20

高危 T3–T4 ≥8 >20

2. 预后评估

除风险分层外，还需结合PSA倍增时间、影像学有无转移、患者年龄及合并症等因素，综合判断预后，以制定个体化治疗策略。

六、治疗策略总览

治疗决策需综合考量肿瘤分期、风险分层、患者预期寿命、健康状况和个人意愿。总体策略如下：

- 极低危/低危局限期：主动监测或根治性治疗（手术/放疗）。

- 中危局限期：根治性治疗 ± 短期辅助内分泌治疗。

- 高危/局部进展期：根治性治疗 + 长期内分泌治疗 ± 放疗。

- 转移期：以内分泌治疗为基础的综合治疗（联合化疗、新型内分泌药、靶向/免疫治疗等）。

七、局限期前列腺癌的治疗

1. 主动监测 (Active Surveillance)

- 适用人群：预期寿命较短（<10年）、肿瘤体积小、Gleason评分低（≤6）、PSA水平低且影像学无明显可疑病灶的极低危或低危患者。

- 监测方案：规律复查PSA（通常3-6个月一次）、DRE（每年1次），必要时重复穿刺。若发现肿瘤进展，则转为根治性治疗。

- 核心：在避免过度治疗的同时，确保一旦病情进展能及时干预。

2. 根治性前列腺切除术

- 适用人群：预期寿命 > 10年、身体状况良好、肿瘤局限（T1-T2）的患者。

- 手术方式：包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术（RALP）。RALP因其创伤小、恢复快、并发症少等优势，应用日益广泛。

- 主要并发症：短期有出血、感染风险；长期需关注尿失禁、勃起功能障碍、尿道狭窄等问题。

3. 放射治疗

- 外照射放疗 (EBRT)：使用高能X线从体外照射，包括3D-CRT、IMRT、SBRT等技术。可作为低危患者的根治性治疗手段，或与内分泌治疗联用治疗中高危患者。

- 近距离放疗 (Brachytherapy)：将放射性粒子（如¹²⁵I）植入前列腺内，适用于低危或中危局限期患者。可与外照射联合用于中高危患者。

八、局部进展期与转移期的治疗

1. 局部进展期 (T3–T4, N+)

- 治疗策略：通常采用“最大化局部治疗 + 全身治疗”的综合模式。

- 局部治疗：根治性前列腺切除术或外照射放疗。

- 全身治疗：长期雄激素剥夺治疗（ADT），可联合新型内分泌药物或化疗。

2. 转移性激素敏感性前列腺癌 (mHSPC)

- 基础治疗：雄激素剥夺治疗（ADT），可通过药物（LHRH激动剂/拮抗剂）或手术（双侧睾丸切除）实现。

- 联合治疗：为提高疗效，ADT常联合以下一种或多种方案：

- 新型内分泌药物：如阿比特龙、恩扎鲁胺等。

- 化疗：多西他赛方案。

- 其他：外照射或近距离放疗。

3. 去势抵抗性前列腺癌 (CRPC)

- 定义：在持续ADT下，疾病仍进展（PSA升高、影像学进展或症状加重）。

- 非转移性CRPC (nmCRPC)：可使用阿帕他胺、恩扎鲁胺、达洛鲁胺等药物延缓进展。

- 转移性CRPC (mCRPC)：治疗方案多样，需个体化选择：

- 新型内分泌药物：阿比特龙、恩扎鲁胺等。

- 化疗：多西他赛、卡巴他赛。

- 靶向治疗：PARP抑制剂（如奥拉帕利）用于携带BRCA等突变的患者；PSMA靶向放射性配体疗法。

- 免疫治疗：用于MSI-H/dMMR等特殊分子亚型。

- 放射性核素治疗：如镭-223，用于缓解多发骨转移疼痛。

九、基因检测与个体化治疗

- 适用人群：有显著肿瘤家族史、年轻发病、高Gleason评分或侵袭性强的患者。

- 检测基因：BRCA1/2、ATM、CHEK2、PALB2、MSH2/6、MLH1、PMS2等DNA修复基因，以及HOXB13等。

- 临床意义：

- 风险评估：指导家族成员筛查。

- 治疗决策：携带BRCA等突变的mCRPC患者，可从PARP抑制剂治疗中获益。

- 预后判断：某些突变与更具侵袭性的病程相关。

十、随访与生活管理

1. 随访策略

- PSA监测：治疗后规律复查PSA是监测疗效和复发的关键。根治术后PSA应降至不可检测水平（<0.2 ng/mL）。

- 影像学检查：根据风险分层和PSA水平，定期进行DRE、MRI、骨扫描等检查。

2. 生活与心理管理

- 生活方式：建议低脂饮食，多食蔬果和鱼类；控制体重；戒烟限酒；坚持适度运动。

- 心理支持：正视疾病，积极与家人沟通，必要时寻求专业心理咨询，对维持良好生活质量至关重要。

十一、预防与筛查建议

1. 筛查建议

- 一般风险男性：建议从50岁开始，每年进行一次PSA检测和DRE。

- 高危男性：有家族史或携带易感基因者，建议从45岁开始每年筛查。

2. 预防措施

- 可改变因素：保持健康生活方式，如合理饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重。

- 不可改变因素：对年龄、遗传等风险，关键在于通过定期筛查实现早发现、早诊断、早治疗。