电解质紊乱的原因和处理

一、概述

人体内含氯化钠、钾、钙等矿物质（电解质），通过饮食摄入，存在于血液、尿液等体液中；因各类原因导致电解质含量异常升高或降低，即为电解质紊乱。

二、电解质紊乱的常见原因

1. 器官系统疾病、全身性病理过程可引发或伴随水电解质代谢紊乱；

2. 外界环境变化、药物使用不当等医原性因素；

3. 饮食失调、酗酒、神经性厌食症、吸收不良、荷尔蒙失调；

4. 大运动量锻炼。

三、各类电解质紊乱的病因、临床表现及处理

（一）高钠血症（血清钠＞145mmol/L）

1. 病因

- 浓缩性高钠血症：水分丢失过多，失水多于失钠（高渗性失水，主要原因）；

- 潴留性高钠血症：肾排钠减少，如原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、摄钠过多、脑部病变致钠潴留等。

2. 临床表现

- 急性：淡漠、嗜睡、肌肉张力增加、颤抖、惊厥，甚至昏迷死亡；婴幼儿伴呕吐、发热、呼吸困难；

- 慢性：初期症状轻，严重时烦躁/淡漠、肌张力增高、抽搐/惊厥等。

3. 处理

1. 尽早去除病因；

2. 经口补水，无法经口者静滴5%葡萄糖溶液/0.45%氯化钠溶液，补液量按体重百分比（轻度1000-1500ml、中度2500-3000ml）或公式「补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×kg×4」计算，分两日补充+日需量2000ml；

3. 补水同时适当补钠盐；

4. 尿量达40ml/h后补钾盐；

5. 补液后酸中毒未纠正者，给予碳酸氢钠。

（二）低钠血症（血清钠＜135mmol/L）

1. 病因

- 总体钠减少：肾丢失（利尿药使用、盐皮质激素缺乏等）、肾外丢失（胃肠道丢失、脑性失盐综合征等）；

- 总体钠正常：糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减低、急性精神分裂症、药物影响、ADH分泌过多综合征；

- 总体钠增加：体内水潴留导致血钠被稀释。

2. 临床表现

- 血钠130mmol/L以上：极少有症状；

- 125~130mmol/L：胃肠道症状；

- ＜125mmol/L：脑水肿，伴头痛、嗜睡、肌肉痉挛等，严重时脑疝、呼吸衰竭；

- 48小时内急性发作：抽搐、昏迷甚至死亡，易致永久性神经损伤；慢性者纠正过快易发生渗透性脱髓鞘，还可伴血压低、循环衰竭。

3. 治疗原则：祛除病因、纠正低钠血症、对症处理、治疗合并症（个性化治疗）

4. 处理

1. 积极处理病因；

2. 轻度/中度缺钠：按估计缺钠量补给，先补1/2+日需量，剩余次日补充；重度缺钠伴休克：先补血容量，再静滴5%氯化钠溶液200~300ml；钠盐量公式「需补充的钠盐量(mmol)=[血钠正常值-血钠测得值]×体重(kg)×0.60（女性0.50）」；

3. 缺钠伴酸中毒：补钠补液后未纠正者，给予1.25%碳酸氢钠溶液100~200ml或平衡盐溶液200ml；

4. 尿量达40ml/h后补钾盐。

（三）高钾血症（血清钾＞5.5mmol/L，正常值3.5~5.5mmol/L）

1. 病因：肾功能减退排钾障碍；钾摄入/输入过多；组织损伤、库存血输入致血钾升高；酸中毒、药物等致钾细胞分布异常。

2. 临床表现

- 躯体：心动过缓、房室传导阻滞，心电图T波高尖，严重时心脏停搏；血压先升后降、心律失常；

- 神经肌肉：肌肉疼痛、无力，严重时呼吸肌麻痹；

- 精神：表情淡漠、反应迟钝，或兴奋躁动，严重时意识障碍、昏迷。

3. 处理

1. 处理原发病、改善肾功能；

2. 停止钾的摄入与输入；

3. 促进钾排出，降低血钾；

4. 使K+转入细胞内：静注5%碳酸氢钠、葡萄糖+胰岛素静滴，肾功能不全者用葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素持续静滴；

5. 口服/灌肠阳离子交换树脂，促进消化道排钾；

6. 肾功能不全者，上述治疗无效时行透析疗法；

7. 注射葡萄糖酸钙对抗心律失常，传导阻滞时注射阿托品。

（四）低钾血症

1. 临床表现

- 躯体：食欲缺乏、腹胀、心悸，严重时心力衰竭；心电图T波低平/消失、出现U波，甚至室颤、猝死；

- 神经肌肉：四肢肌力减退、弛缓性瘫痪（最突出症状）；

- 精神：易疲劳、淡漠、记忆力减退，严重时木僵、昏迷。

2. 处理

1. 切断致病原因；

2. 静脉补钾：公式「10%KCL（ml）=（4.5-实测血钾浓度）×0.3×KG体重」；

3. 补充镁剂；

4. 纠正酸碱失衡和其他电解质紊乱；

5. 加强监测（ECG、电解质、血气等）。

（五）高钙血症

1. 临床表现：反应迟钝、情感淡漠、记忆障碍，或幻觉、妄想、抑郁，严重时嗜睡、昏迷。

2. 处理（血钙>3.0mmol/l或>3.75mmol/l需紧急处理）

1. 补液：生理盐水300-500ml/h静滴，脱水纠正后减至100-200ml/h，每日3000ml，联合呋塞米10-20mg静注（每6h一次），监测并补充钾、镁；

2. 降钙素40-120U，2次/天，联合糖皮质激素应用。

（六）低钙血症

1. 临床表现：手足抽搐、癫痫样发作、感觉异常、肌张力增高，严重时支气管痉挛、喉痉挛、呼吸衰竭、意识障碍。

2. 处理

1. 补钙：5%氯化钙溶液1-2g静脉缓注，或10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注；

2. 纠正钾、镁及pH异常，保证补钙疗效。

（七）高血镁症

1. 病因：多见于肾功能不全、糖尿病酸中毒治疗前、黏液水肿等。

2. 临床表现：中枢/末梢神经抑制，出现瘫痪、呼吸麻痹；四肢腱反射迟钝/消失（早期重要指征）。

3. 处理（血清镁﹥5mmol／L需紧急处理）

1. 静注5﹪CaCL2 2.5～5.0 mmol，拮抗镁作用，防治致命性心律失常，支持心肺功能；

2. 血液透析（不含镁透析液）；心功能尚可者，静注CaCL2+呋塞米40～80 mmol，加速镁排出。

（八）低血镁症

1. 临床表现：眩晕、肌肉无力、震颤、痉挛、眼球震颤，或易激惹、抑郁、幻觉、定向力障碍、谵妄，严重时昏迷。

2. 处理：严重者/有症状者，MgSO4 1～2g静脉缓慢输注（＞15min）。