髌骨作为伸膝装置的核心，其骨折治疗目标是恢复关节面平整与伸膝连续性。对于移位>3 mm、关节面台阶>2 mm或伸膝装置破坏的骨折，手术是必要选择。从传统张力带到微创技术，再到生物力学优化，髌骨骨折手术治疗正经历从“广泛切开”向“精准固定”的转变。

1 传统切开复位内固定术

1.1 环扎与张力带技术

环扎固定虽操作简单，但对抗膝关节屈伸时的分离移位能力有限，易发生钢丝切割。张力带技术将关节前表面的张力转化为断面压应力，成为经典术式。传统克氏针张力带固定可靠，但存在克氏针尾刺激、松动甚至断裂等并发症。

为此，多种改良技术应运而生：

· 带孔克氏针张力带：钢丝穿过针孔，防脱落，尾端易折断，刺激小。

· 空心螺钉张力带：以螺钉替代克氏针，提供持续加压，软组织激惹更少，适用于横形或纵形骨折。

· 高强度缝线张力带：使用不可吸收缝线，避免金属内固定激惹，降低滑脱风险。

1.2 钢板内固定系统

对于粉碎性骨折或下极骨折，钢板系统优势明显。

· 篮网钢板：外形与髌骨下极匹配，多方向把持，长期随访优良率达100%。

· HPS锁定钢板（T形/Y形）：贴合髌骨主体，产生张力带效应，远端锁定螺钉增强稳定性。

· “锚环”钢板：有限元分析显示其应力分布更优，临床并发症发生率显著低于传统张力带。

2 微创手术技术

2.1 微创小切口技术

传统开放手术切口长、软组织损伤大、术后皮肤麻木常见。微创小切口技术（切口仅1～2 cm）通过个性化设计切口位置，实现精准复位与牢固固定。其优势包括：创伤小、术后疼痛轻、早期功能锻炼更容易，有效预防关节僵硬和肌肉萎缩，且并发症率明显降低。

2.2 关节镜辅助技术

关节镜可清晰观察关节面复位情况、评估螺钉深度，同时清除关节腔积血及游离体，最大程度保护髌周血运。临床研究证实，关节镜辅助下微创内固定较切开复位组骨折愈合更快、膝关节功能更优、并发症率更低（3.33% vs 20.00%），传统开放手术是并发症的独立危险因素。

2.3 微创技术的适应证与局限

微创技术适用于大多数横形、纵形及部分粉碎性骨折，但对术者操作要求高，对于关节面严重塌陷、粉碎程度极高的复杂骨折，仍需谨慎选择，必要时转为开放手术。

3 特殊类型骨折的治疗

3.1 髌骨下极骨折

下极骨折多呈粉碎性，CT分型比X线片更能反映真实情况（88%为粉碎性，X线仅44%）。治疗上，下极切除联合髌韧带止点上移操作简便，但存在髌骨高度丢失、伸膝结构完整性破坏等问题；保留髌骨的切开复位内固定在功能恢复和疼痛控制方面更具优势。

常用固定方式包括：

· 张力带联合“渔网”缝线：有限元分析证实稳定性更佳。

· 张力带联合迷你钢板：Bostman评分优良，无内固定失败。

· 克氏针张力带联合Krachow缝合及Nice结：平均9周骨性愈合，优良率93.75%。

3.2 髌骨横行与粉碎性骨折

横行骨折可采用经皮穿刺或小切口微创张力带固定，避免广泛切开。粉碎性骨折因骨折块多、固定困难，翻修率高达21%～58%，钢板系统（篮网、锚环）或多技术组合（张力带+环扎）成为更优选择。

4 生物力学研究与内固定优化

4.1 有限元分析的应用

有限元分析通过构建骨折模型，模拟不同载荷下内固定的应力与位移分布，为内固定选择与优化提供理论依据。其价值体现在：

· 比较不同内固定的生物力学稳定性；

· 预测内固定疲劳失效风险；

· 指导个性化术前规划。

4.2 不同内固定的生物力学比较

一项有限元研究对比三种髌骨下极骨折固定方式：

· A组：克氏针张力带

· B组：张力带+环抱

· C组：张力带+纵向捆绑

结果发现，C组在300～500 N载荷下位移和应力最小，生物力学强度最优，更有利于术后早期功能锻炼。研究同时验证了各内固定应力均未超过材料屈服强度，安全性可靠。

4.3 可吸收材料的应用

羟基磷灰石/聚-L-丙交酯等可吸收材料兼具高机械强度与良好生物相容性，制成的空心螺钉联合不可吸收缝线环扎，可避免二次手术取出内固定，尤其适用于年轻患者，且组织反应小、并发症低。

5 展望与结语

髌骨骨折手术治疗已从单一的张力带技术，发展为包括微创技术、钢板系统、组合固定及生物力学优化的多元化体系。各技术各有优势与适应证，临床决策需综合考虑骨折类型、粉碎程度、软组织条件及患者功能需求，实现个体化治疗。

未来发展方向可归纳为：

· 微创化：进一步缩小创伤，加速康复；

· 智能化：借助导航、3D打印实现精准固定；

· 个性化：根据患者解剖定制内固定物；

· 生物化：推广可吸收材料，避免二次手术。

多学科协作与技术融合将持续推动髌骨骨折治疗向更精准、更微创、更安全的方向发展。