创伤病人的早期治疗策略：与时间赛跑的生命救治体系

创伤，尤其是严重创伤，是全球范围内导致青壮年死亡和残疾的首要原因。创伤早期救治的“黄金一小时”理念，强调了从受伤到确定性治疗的时间窗对预后的决定性影响。一套系统、高效、规范的早期治疗策略，能够显著降低创伤死亡率与致残率。本文将全面阐述现代创伤救治体系中的早期治疗策略，涵盖从现场到急诊室，再到确定性治疗的全过程。

一、核心理念：创伤救治的“黄金链”

现代创伤早期治疗并非单一技术，而是一个环环相扣的系统工程，即“创伤生存链”：

1. 现场急救与快速转运

2. 院内预警与团队准备

3. 初级评估与即刻复苏（ABCDE原则）

4. 次级评估与全面检查

5. 确定性治疗与重症监护

二、第一阶段：院前急救与转运策略

1. 现场初步评估与处置

· 安全第一：确保施救环境安全，防止继发伤害

· 快速伤情判断：采用“MARCH”或“CABCD”等战术战伤救治原则的简化版进行评估

 · 大出血控制（Massive hemorrhage）：立即识别并处理危及生命的外出血，使用加压包扎、止血带（明确指征下）

 · 气道（Airway）：检查气道是否通畅，清除异物，必要时使用手法开放气道

 · 呼吸（Respiration）：检查呼吸是否有效，处理张力性气胸、开放性气胸等即刻威胁

 · 循环（Circulation）：评估脉搏、皮肤颜色、意识状态，识别休克征象

 · 低体温/头部损伤预防（Hypothermia/Head injury）：注意保温，疑似脊柱损伤时予以制动

· 精准信息传递：向接收医院预告伤者数量、机制、生命体征、已采取措施，使医院提前准备

2. 转运决策与原则

· “快速转运”与“就地稳定”的平衡：对于 penetrating trauma（穿透伤）或明确的“黄金一小时”内可及医院，遵循“load and go”（上车即走）；对于偏远地区或极端情况，适当“stay and play”（就地稳定）

· 目标医院选择：直接转运至具备综合创伤救治能力的中心，避免二次转运延误

· 转运途中持续监护与干预：维持气道、呼吸、循环稳定，持续复评

三、第二阶段：院内初级评估与复苏（第一个10-15分钟）

病人到达急诊室后，由预 alert 的多学科创伤团队（通常包括急诊医生、创伤外科医生、麻醉医生、护士、放射科技师等）按标准化流程同步开展工作。核心是遵循 ATLS（高级创伤生命支持）的ABCDE原则，且按顺序进行，不可颠倒。

1. A（Airway）气道管理与颈椎保护

· 评估：同时判断气道是否通畅和颈椎是否需保护。任何多发伤、头部创伤、颌面部损伤或意识障碍者，均默认有颈椎损伤可能，予颈托固定。

· 干预：

 · 手法开放气道（推举下颌法）。

 · 清除口咽部异物、血液、呕吐物。

 · 建立确定性气道指征：GCS≤8、严重低氧血症、气道梗阻风险、严重休克等。首选快速顺序诱导插管（RSI），由经验最丰富者操作。

2. B（Breathing）呼吸与通气

· 评估：视（发绀、胸廓起伏、连枷胸）、触（皮下气肿、骨擦感）、叩（鼓音、实音）、听（呼吸音有无、对称）。立即排查六大“致命性胸伤”：

 1. 气道梗阻

 2. 张力性气胸

 3. 大量血胸

 4. 开放性气胸

 5. 连枷胸

 6. 心包填塞

· 干预：

 · 张力性气胸：立即在锁骨中线第二肋间行针头减压，随后置入胸腔闭式引流管。

 · 大量血胸：置入大口径（≥32Fr）胸腔引流管。

 · 给予高浓度氧气，必要时正压通气。

3. C（Circulation）循环与出血控制

· 评估：

 · 生命体征：但警惕！血压正常不代表无休克。更应关注心率增快、脉压差变小、皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）、意识淡漠等代偿期（休克早期）表现。

 · 寻找出血源：记住“出血在哪里的思考框架”：胸腔、腹腔、腹膜后、长骨/骨盆骨折、体外。

· 干预：

 · 建立大口径静脉通道：至少两条（≥16G），首选肘前静脉。如困难，立即建立骨内通道（IO）。

 · 限制性液体复苏（损伤控制性复苏）：

  · 对活动性出血未控制的休克病人，采用“允许性低血压”策略（通常维持收缩压80-90mmHg，MAP 50-60mmHg），直至出血被外科控制。

  · 止血性复苏：早期、按比例输注红细胞、血浆、血小板（目标比例接近1:1:1）。有条件时使用血栓弹力图（TEG）指导。

  · 限制晶体液：大量晶体液会稀释凝血因子、加重低体温、增加组织水肿和腹腔间隔室综合征风险。

 · 快速识别并控制出血：

  · 体外出血：直接压迫、止血带。

  · 骨盆骨折出血：立即用骨盆束缚带进行复位固定，减少骨盆容积。

  · 腹腔内出血：结合FAST超声和临床，决定是否紧急手术。

4. D（Disability）神经功能残疾简要评估

· 快速评估意识水平：使用AVPU法（Alert, Voice, Pain, Unresponsive）或GCS评分。

· 评估瞳孔：大小、对光反射、对称性。

· 任何意识障碍，优先排除低氧、低血压等全身性原因，再考虑颅脑原发损伤。

5. E（Exposure/Environment）暴露与环境控制

· 完全暴露：剪去所有衣物，全面检视前后躯体，防止遗漏损伤。

· 防止低体温：检视后立即用暖风机、加温毯、输注液体加温等措施积极复温。这是损伤控制三角（致死性三联征：低体温、酸中毒、凝血功能障碍） 的关键一环。

初级评估是一个动态、重复的过程，任何一步出现恶化，必须立即返回上一步重新评估处理。

四、第三阶段：次级评估与全面检查（初级评估稳定后）

在生命体征相对稳定后，进行从头到脚的全面检查。

1. 详细病史采集（AMPLE法则）

· Allergies 过敏史

· Medications 用药史

· Past medical history 既往史

· Last meal 末次进食时间

· Events 受伤经过与环境

2. 系统体格检查

· 头部、颌面部、颈椎、胸部、腹部、骨盆、会阴、直肠/阴道（指征明确下）、脊柱、四肢、神经系统全面检查。

3. 辅助检查

· 床边超声（eFAST）：快速评估心包、胸腔、腹腔（肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔、剑突下）有无游离液体，是创伤评估的革命性工具。

· X线检查：标准创伤系列包括颈椎侧位、胸片、骨盆正位。但许多中心已用全身CT（泛扫CT） 替代，尤其在高速机制伤中。

· 全身增强CT（WBCT）：是现代创伤中心的“金标准”。一次扫描可快速、全面评估头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱的损伤，极大提高了诊断效率，是做出关键治疗决策（手术/介入/保守）的基础。

· 实验室检查：血常规、凝血功能、血气分析（乳酸和碱剩余是评估组织灌注和休克程度的敏感指标）、血型及交叉配血。

五、第四阶段：确定性治疗决策与损伤控制外科

根据次级评估结果，将病人分流：

1. 紧急手术

· 指征：顽固性休克、 FAST阳性/腹腔积血、进行性血胸、严重脏器损伤等。

· 理念：对于严重生理耗竭的病人，实施 “损伤控制外科（DCS）” ：

 · 第一阶段（初始简化手术）：只进行控制出血（填塞、结扎、切除）和控制污染（修补、造口）的最简操作，不做复杂重建。通常腹腔内填塞纱布压迫止血。

 · 第二阶段（ICU复苏）：转入ICU，继续复温、纠正酸中毒和凝血病、呼吸循环支持。

 · 第三阶段（计划性二次手术）：通常在24-48小时后，病人生理状态稳定，再返回手术室取出填塞物，进行确定性重建。

2. 介入放射学治疗

· 对于骨盆动脉出血、肝脾肾等实质脏器破裂的出血，血管造影与栓塞已成为一线或重要的辅助治疗手段。

3. 重症监护室（ICU）监护

· 所有严重创伤病人，无论手术与否，均应转入ICU进行高级生命支持、持续监测和器官功能保护。

六、贯穿全程的关键原则

1. 团队协作与闭环沟通：创伤救治是团队作战，清晰的指挥链和闭环式信息传递至关重要。

2. 时间就是组织：减少决策延迟和院内延误。

3. 治疗优先于诊断：在生命威胁面前，稳定生命体征的操作优先于明确所有诊断。

4. 关注“致死性三联征”：始终警惕并积极防治低体温、酸中毒和凝血功能障碍的恶性循环。

5. 以人为本：在紧张救治中，关注病人疼痛、焦虑，并与家属保持有效沟通。

总结

创伤病人的早期治疗策略是一个高度结构化、动态调整的体系。它以ABCDE初级评估与复苏为基石，以快速精准的诊断检查为导航，以损伤控制理念为手术指导，最终目标是打破“致命性三联征”的死亡螺旋，为创伤病人赢得生存和康复的机会。这套策略的有效实施，不仅依赖于先进的设备和技术，更依赖于训练有素的多学科团队和高效运转的创伤系统。从现场到ICU，每一分钟、每一个决策，都在书写着生命的结局。