足部钉刺伤治疗规范

在急诊外科经常遇到被钉刺伤足底部，这是一个常见问题，处理的关键在于预防感染，尤其是厌氧菌感染（如破伤风、气性坏疽），以及正确处理深部异物和伤口。以下是规范化的处理步骤：

核心处理原则： 清创 + 预防感染 + 评估深部损伤

第一步：立即评估与询问病史

1. 受伤情况：询问钉子的类型（生锈/清洁）、长度、是否穿透鞋底（鞋底通常很脏）、受伤环境（工地、农田、家庭）。

2. 患者情况：询问破伤风疫苗接种史（至关重要！）、过敏史、基础疾病（如糖尿病、外周血管疾病、免疫抑制）。

3. 伤口检查：

  · 入口：小而深，可能已闭合，出血通常不多。

  · 探查：轻柔地评估伤口深度、方向，切勿用探针或器械盲目探查，以免将污染物推入更深或损伤重要结构。

  · 血管神经肌腱检查：检查远端足趾的血运、感觉和活动功能，排除重要血管、神经或肌腱损伤。

  · 影像学检查：常规进行足部X光片检查（正侧位）。目的：

   · 确认有无金属异物残留或碎片。

   · 查看有无钉尖断裂。

   · 排除钉伤引起的骨骼损伤（如骨膜炎、骨髓炎早期改变）。

第二步：规范伤口处理（清创是核心）

1. 麻醉：通常采用局部浸润麻醉（如利多卡因），确保清创无痛。

2. 扩创与清创：

  · 扩大伤口：这是最关键的一步。沿伤口长轴方向（顺应皮纹）适当扩大切口（通常需延长0.5-1cm），充分暴露伤口深部。

  · 彻底冲洗：使用大量无菌生理盐水（至少500-1000ml）配合注射器（连接18-19G针头或专用冲洗器）进行高压脉冲式冲洗，冲走异物和细菌。严禁仅冲洗表面。

  · 探查与清除：直视下探查伤道，清除所有可见的异物、坏死组织、血凝块和被污染的脂肪组织。如果伤口极深，可能需要更广泛的暴露。

3. 不常规缝合：对于小而深的穿刺伤，尤其是足底伤口，原则上不进行一期缝合。应保持伤口开放，用无菌敷料松松填塞，以利引流，防止形成厌氧环境。这是预防感染的关键。

4. 包扎：用无菌凡士林纱布或碘伏纱布松松覆盖伤口，外层用干纱布包扎。

第三步：预防感染（药物干预）

1. 破伤风预防：必须处理！

  · 清洁伤口（受伤时间<6小时，伤口表浅）：若患者既往接种过全程破伤风疫苗（通常为3针及以上），且最后一针在10年内，无需额外处理；若超过10年，需接种破伤风疫苗。

  · 污染伤口（所有穿刺伤、生锈钉子、被泥土/粪便污染、伤口>6小时）：若患者最后一针加强免疫超过5年，即需接种破伤风疫苗。若患者免疫史不详或从未完成基础免疫，除规范接种破伤风疫苗外，还需注射破伤风免疫球蛋白（TIG）。

2. 抗生素使用：

  · 通常需要预防性使用，因为足底穿刺伤感染风险高，特别是铜绿假单胞菌（来源于潮湿鞋垫）和金黄色葡萄球菌。

  · 首选口服抗生素：覆盖上述菌种，如喹诺酮类（如左氧氟沙星） 或第一代头孢菌素（如头孢氨苄） + 抗厌氧菌药物（如甲硝唑）。具体选择需根据当地耐药情况和患者过敏史决定。

  · 疗程通常为5-7天，需密切观察。

3. 疼痛管理：可给予非甾体抗炎药（如布洛芬）或对乙酰氨基酚止痛。

第四步：患者教育与随访

1. 书面告知：明确告知患者感染的风险和迹象。

2. 抬高患肢：休息时抬高患足，高于心脏水平，以减轻肿胀。

3. 保持干燥：伤口敷料保持清洁干燥，避免沾水。

4. 识别感染迹象：如出现伤口红、肿、热、痛加剧，渗液增多（尤其是脓性），发热，或疼痛不缓解反而加重，需立即返院。

5. 定期换药：嘱咐患者24-48小时后返院或到社区医院进行第一次换药，观察伤口情况。后续根据情况决定换药频率。

特别注意事项/红色警报

· 糖尿病患者/免疫低下者：感染风险极高，处理需更积极，清创更彻底，抗生素使用指征更宽，随访更密切。

· 疑似异物残留：若X光片显示可疑高密度影或患者持续疼痛，可能需行超声或CT检查进一步明确。

· 深部结构损伤：如怀疑肌腱、关节囊或骨骼损伤，需请骨科会诊。

· 已出现感染：如患者就诊时已有明显感染（蜂窝织炎、脓肿），则需在清创基础上，行脓液培养，并静脉使用抗生素。可能需放置引流条。

总结处理流程图

接诊 → 问病史（破伤风史！）、查体、拍X光 → 麻醉、扩创、彻底冲洗探查 → 开放引流、不缝合 → 破伤风预防 + 口服抗生素 → 详细告知 + 48小时内返院换药随访。

规范处理此类伤口能显著降低感染、骨髓炎等并发症的风险，避免小伤酿成大祸。