急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，但其诊断，尤其是早期或不典型病例，始终是临床上的挑战。典型的转移性右下腹痛、麦氏点压痛、反跳痛及实验室检查中的白细胞升高，为诊断提供了线索。然而，有高达三分之一的患者表现不典型，其症状与众多腹腔内及腹膜外疾病相重叠。因此，建立系统性的鉴别诊断思维至关重要。本文将从不同性别、年龄和腹痛部位出发，详细阐述阑尾炎需要鉴别的疾病及其关键鉴别点。

一、 为何鉴别诊断如此重要？

误诊可能导致两方面严重后果：一是将其他严重疾病（如消化道穿孔、肠系膜缺血）误认为单纯阑尾炎而延误治疗；二是将非外科疾病（如胃肠炎、盆腔炎）误行手术，使患者承受不必要的手术创伤和风险。因此，鉴别诊断不仅是明确“是不是”阑尾炎，更是要回答“还有什么可能”。

二、 基于性别和年龄的差异化鉴别思路

1. 成年女性患者：

女性盆腔脏器复杂，是鉴别重点。

· 妇科急症：

 · 异位妊娠破裂： 对育龄期女性必须首要排除。关键点：有停经史、阴道不规则流血，尿/血HCG阳性。腹痛常起自下腹一侧，可伴有失血性休克表现。后穹窿穿刺可抽出不凝血。

 · 卵巢黄体破裂： 多发生于月经周期后半段（黄体期）。突发下腹痛，腹膜刺激征可能明显，但无转移性腹痛，HCG阴性。超声可见盆腔积液，附件区包块不明显。

 · 卵巢囊肿蒂扭转： 突发剧烈绞痛，常伴恶心呕吐。疼痛部位与囊肿位置相关。超声可见患侧附件区囊实性包块，血流信号减少或消失。

 · 急性盆腔炎性疾病： 多为双侧下腹持续性疼痛，伴有发热、脓性白带。查体宫颈举痛、摇摆痛明显，双侧附件区压痛。血象升高，但转移性腹痛不典型。

· 泌尿系统疾病：

 · 右侧输尿管结石： 常为阵发性腰部或侧腹部剧烈绞痛，向会阴部放射。患者常辗转不安。查体压痛部位可能偏高或深，无反跳痛。尿常规可见大量红细胞。腹部CT或超声可明确结石位置。

2. 成年男性患者：

· 消化道疾病为主：

 · 消化性溃疡穿孔： 多有溃疡病史，突发“刀割样”剧烈上腹痛，迅速蔓延至全腹。查体腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。

 · 梅克尔憩室炎： 临床表现与阑尾炎几乎无法区分，常于术中才发现。多见于儿童及青年。

· 泌尿生殖系统：

 · 急性附睾-睾丸炎： 疼痛主要位于阴囊，可放射至下腹。查体可见阴囊皮肤红肿，附睾或睾丸触痛明显。提睾反射常消失。

3. 儿童患者：

· 急性肠系膜淋巴结炎： 常继发于上呼吸道感染。发热、右下腹痛，但压痛范围较广，位置不固定，无反跳痛。超声可见肠系膜淋巴结肿大。

· 肠套叠： 多见于2岁以下婴幼儿。典型表现为阵发性哭闹（腹痛）、呕吐、果酱样血便和腹部腊肠样包块。空气或钡剂灌肠既是诊断也是治疗方法。

· 过敏性紫癜（腹型）： 可表现为剧烈腹痛，但通常伴有特征性的下肢对称性皮疹、关节肿痛。压痛部位不固定。

4. 老年患者：

症状和体征常不明显，易延误。

· 结肠癌： 尤其是盲肠或升结肠癌，可因梗阻或局部炎症表现为右下腹痛和包块。病史中有消瘦、贫血、排便习惯改变。CT或结肠镜检查可鉴别。

· 憩室炎： 国内以右半结肠憩室炎多见，症状酷似阑尾炎。CT可显示结肠憩室及周围炎症。

· 肠系膜缺血： 突发剧烈腹痛，但体征轻微（症状与体征分离）。常有房颤、动脉硬化病史。乳酸升高，CTA可见肠系膜血管栓塞或狭窄。

· 胆囊炎： 高位阑尾炎或肝下阑尾炎时，疼痛位于右上腹，易混淆。超声是主要鉴别手段。

三、 基于腹痛部位的鉴别诊断

1. 局限于右下腹的疾病：

· 克罗恩病： 慢性病程急性发作，常有腹泻、体重下降史。影像学可见肠壁增厚、节段性病变、脂肪爬行征。

· 回盲部结核： 慢性过程，伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。CT可见回盲部结构紊乱、淋巴结肿大伴坏死。

2. 表现为转移性腹痛的疾病：

· 胃十二指肠溃疡穿孔： 消化液沿右结肠旁沟流至右下腹，可引起右下腹显著压痛，但起病时的上腹剧痛和全身腹膜刺激征更突出。

· 急性胃肠炎： 常有进食不洁史，恶心呕吐、腹泻症状突出，腹痛为阵发性、定位不明确，肠鸣音活跃，无固定压痛点。

3. 表现为全腹痛的疾病：

· 急性胰腺炎： 多为暴饮暴食后突发上腹剧痛，向腰背部放射。血、尿淀粉酶显著升高。CT可见胰腺水肿或坏死。

· 原发性腹膜炎： 多有肝硬化、肾病等基础病，全身感染症状重，腹痛弥散。腹腔穿刺液为脓性，涂片为革兰氏阳性球菌。

四、 其他重要鉴别疾病

· 肠梗阻： 腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。查体可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进或气过水声。X线平片见液气平面。

· 大网膜扭转或梗死： 罕见，术前极难诊断，多靠CT或手术确诊。

· 腹型过敏性反应、糖尿病酮症酸中毒、急性卟啉病等全身性疾病也可表现为急性腹痛。

五、 临床诊断流程与思维总结

面对疑似阑尾炎的患者，应遵循以下步骤：

1. 详细询问病史： 包括腹痛的起病、性质、转移特点、月经史、既往史。

2. 全面体格检查： 不仅关注腹部，也包括心肺、皮肤、生殖系统。

3. 针对性辅助检查：

  · 实验室检查： 血常规、尿常规、HCG（育龄女性）是基础。CRP、淀粉酶、脂肪酶根据情况选择。

  · 影像学检查： 超声作为首选，无辐射，对妇科、泌尿系疾病鉴别价值高。增强CT是当前诊断阑尾炎和进行复杂鉴别诊断的“金标准”，敏感性、特异性均超过95%，能清晰显示阑尾形态、周围炎症及大部分鉴别疾病。

4. 动态观察： 对于诊断不明的病例，6-12小时的严密观察和重复查体至关重要。阑尾炎的体征通常会进行性加重。

结论：

阑尾炎的鉴别诊断是一个多维度的临床推理过程。不存在单一的“金标准”症状或体征。临床医生必须根据患者的性别、年龄、病史特点，结合细致的查体和合理的辅助检查，在一个广泛的鉴别诊断列表中进行排查。现代影像学，尤其是CT，极大地提高了诊断的准确性，但经典的病史和体格检查永远是不可替代的基石。建立系统性的鉴别诊断思维，才能最大限度地避免误诊，实现精准治疗。