外伤后硬膜下积液疼痛的临床诊治要点

外伤后硬膜下积液（PTSE）是颅脑损伤后的常见并发症，指脑脊液在硬膜下腔异常积聚，发生率在轻中度颅脑损伤中约5%~20%，重症去骨瓣减压术后可高达30%以上。疼痛作为其核心临床表现，多与颅内压增高、脑膜刺激或脑组织损伤相关，精准诊治对改善预后至关重要。

诊断需结合病史、症状与影像学检查。患者多有明确头部外伤史，疼痛以持续性胀痛、钝痛为主，晨起加重，咳嗽或低头时加剧，严重时伴恶心呕吐、意识模糊等颅内压增高表现。影像学检查是确诊关键：头颅CT为首选，可快速显示积液呈新月形低密度影，明确部位、量及是否合并骨折或血肿；头颅MRI对慢性积液、微小损伤显示更清晰，FLAIR序列可辅助鉴别积液性质。必要时行腰椎穿刺检测颅内压，排除感染等并发症。

治疗遵循个体化阶梯原则，核心是解除压迫、缓解疼痛并预防进展。对于积液量少、症状轻微者，采用保守治疗：慎用脱水剂以免颅压过低加重积液，可选用甘油果糖温和降颅压，配合对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药止痛，神经性疼痛可联用加巴喷丁 。同时予神经营养药、高压氧治疗改善脑循环，定期复查CT监测积液变化。

手术治疗适用于积液量大（幕上>25ml、幕下>8ml）、症状进行性加重或出现神经功能缺损者。钻孔引流术为首选术式，通过颅骨钻孔引流积液，快速降低颅内压缓解疼痛，术后留置引流管2~5天。对于慢性积液伴包膜形成或反复复发者，需行开颅手术切除包膜；去骨瓣减压术后患者，早期颅骨修补可恢复颅腔生理状态，从根源减少积液产生。术后镇痛优先选用曲马多等中枢性镇痛药，避免吗啡类药物升高颅内压。

需警惕病情进展信号，若疼痛突然加剧伴剧烈呕吐、意识障碍、肢体无力或发热超过38.5℃，提示可能进展为慢性硬膜下血肿或合并感染，需紧急复诊。高龄、脑萎缩、早期积液量大是预后不良的高危因素，需加强随访监测。

总之，外伤后硬膜下积液疼痛的诊治需兼顾病因治疗与对症止痛，通过影像学精准评估病情，选择保守或手术方案，同时警惕并发症，才能最大程度改善患者临床结局。