骨质疏松症的诊断与治疗

一、 概述

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。它是中老年人群，尤其是绝经后妇女最常见的骨骼疾病，被称为“静悄悄的流行病”。

二、 诊断

诊断的核心目标是识别高危人群、评估骨密度、排除继发性病因，并评估骨折风险。

1. 高危因素筛查

· 不可控因素： 年龄（女性>65岁，男性>70岁）、女性绝经、母系家族髋部骨折史、种族（白种人、亚洲人风险更高）。

· 可控因素： 低体重（BMI<19）、性激素低下、吸烟、过量饮酒、体力活动不足、营养失衡（钙/维生素D摄入不足）、影响骨代谢的疾病（如甲亢、糖尿病）或药物（如长期使用糖皮质激素）。

2. 临床表现

· 初期常无症状。

· 主要表现：

 · 疼痛： 腰背疼痛或周身酸痛。

 · 脊柱变形： 身高缩短、驼背。

 · 骨折： 在轻微外力或日常活动中发生脆性骨折。常见部位：椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端。

3. 诊断方法与标准

· 骨密度检测 - 金标准

 · 双能X线吸收检测法：测量部位主要为腰椎和髋部。

 · 诊断标准（基于T值）：

  · T值 ≥ -1.0 SD： 骨量正常

  · -2.5 SD < T值 < -1.0 SD： 骨量减少

  · T值 ≤ -2.5 SD： 骨质疏松症

  · T值 ≤ -2.5 SD + 一处或多处脆性骨折： 严重骨质疏松症

· 影像学检查

 · X线平片： 发现骨折、椎体变形，但对早期诊断不敏感（骨量丢失>30%才能显现）。

 · 椎体骨折评估： 用于发现无症状的椎体压缩性骨折。

· 实验室检查

 · 基本检查： 血钙、磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、血常规、尿常规。

 · 骨转换标志物： 如β-CTX（反映骨吸收）、PINP（反映骨形成），用于评估治疗反应和依从性。

 · 鉴别诊断检查： 甲状腺功能、性激素、甲状旁腺激素、25-羟维生素D等，以排除继发性骨质疏松。

· 骨折风险综合评估工具

 · FRAX®工具： 结合临床危险因素和股骨颈骨密度（可选），计算未来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的概率，帮助制定治疗决策阈值。

三、 治疗

治疗原则是：缓解疼痛，延缓骨量丢失，提高骨强度，预防首次及再次骨折。

1. 基础措施（适用于所有患者）

· 生活方式调整：

 · 均衡营养： 富含钙、低盐、适量蛋白质。

 · 充足日照： 促进皮肤合成维生素D。

 · 规律运动： 负重运动（如走路、慢跑）和抗阻运动（如举重）。

 · 避免嗜好： 戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。

 · 防跌倒： 改善居家环境，使用防滑垫，穿着合脚防滑的鞋等。

· 骨健康基本补充剂：

 · 钙剂： 元素钙推荐每日摄入量1000-1200mg。饮食不足者需补充。

 · 维生素D： 推荐每日摄入量800-1200IU。用于促进钙吸收，改善肌肉功能，降低跌倒风险。治疗前应先纠正维生素D缺乏。

2. 抗骨质疏松药物治疗

启动药物治疗的指征：

· 已发生椎体或髋部脆性骨折。

· 股骨颈或腰椎T值 ≤ -2.5。

· 骨量减少（-2.5 < T值 < -1.0）但FRAX®评估未来10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%。

主要药物分类：

· 抗骨吸收药物（抑制破骨细胞）：

 · 双膦酸盐类（口服/静脉）： 阿仑膦酸钠、唑来膦酸等，是一线治疗选择。

 · RANKL抑制剂（皮下注射）： 地舒单抗，强效抗骨吸收，每6个月注射一次。

 · 选择性雌激素受体调节剂（口服）： 雷洛昔芬，适用于绝经后妇女，可降低椎体骨折风险。

 · 雌激素（口服/经皮）： 用于缓解绝经症状的60岁以下女性，需严格评估风险收益。

· 促骨形成药物（刺激成骨细胞）：

 · 甲状旁腺激素类似物（皮下注射）： 特立帕肽，适用于严重骨质疏松或多发骨折的高危患者，疗程一般不超过24个月。

· 双重作用药物：

 · 硬骨抑素单克隆抗体（皮下注射）： 罗莫索单抗，兼具促进骨形成和抑制骨吸收的作用，疗程12个月，后需序贯抗骨吸收治疗。

3. 治疗监测与随访

· 依从性： 定期随访，确保患者坚持基础措施和药物治疗。

· 骨密度监测： 治疗启动后每1-2年复查DXA，评估疗效。

· 骨转换标志物监测： 治疗3-6个月后复查，可早期反映药物生物学效应。

· 评估新发疼痛： 警惕新发椎体或其它部位骨折。

· 药物假期： 对双膦酸盐类药物治疗3-5年后，需根据骨折风险重新评估，部分中低风险患者可考虑暂停用药（药物假期）。

四、 总结

骨质疏松症的防治是一项长期工程。关键在于 “早筛查、早诊断、规范治疗、长期管理” 。通过生活方式干预、基础补充剂和合理的药物治疗，可以有效增加骨密度，降低骨折风险，保障患者的生活质量。