冠心病诊断与治疗。

什么是冠心病？

冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，也常被称为缺血性心脏病。其根本原因是向心脏供应血液和氧气的动脉——冠状动脉发生了粥样硬化。

粥样硬化是指胆固醇、脂质等物质在动脉内膜下沉积，形成像粥一样的斑块，导致动脉管壁增厚、变硬、失去弹性，管腔狭窄。当冠状动脉狭窄到一定程度（通常 >50%），导致心肌缺血、缺氧，就会引发冠心病。

冠心病的分类

临床上主要分为两大类：

1. 慢性冠状动脉综合征：

  · 病情相对稳定，通常由体力活动或情绪激动诱发心绞痛，休息或服药后可缓解。

  · 包括稳定型心绞痛等。

2. 急性冠状动脉综合征：

  · 病情危急、不稳定，是冠心病的严重类型，需要立即医疗干预。

  · 不稳定性心绞痛：心绞痛在静息时也会发作，程度更重，时间更长。

  · 心肌梗死：冠状动脉完全堵塞，导致部分心肌因持续缺血而坏死。

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一、 诊断

冠心病的诊断是一个综合过程，包括以下几个步骤：

1. 临床症状评估

· 典型症状（心绞痛）：

 · 部位：胸骨后、心前区，常放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部。

 · 性质：压迫感、发闷、紧缩感、烧灼感，并非尖锐的刺痛。

 · 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷等。

 · 持续时间：通常持续数分钟至十余分钟。

 · 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后可在几分钟内缓解。

· 不典型症状：尤其是女性、老年人或糖尿病患者，可能表现为气促、乏力、恶心、呕吐、上腹痛等。

· 急性心肌梗死症状：胸痛更剧烈、持续时间更长（>30分钟），含服硝酸甘油无效，常伴有大汗、濒死感。

2. 体格检查

医生会检查有无心脏增大、心律失常、心力衰竭的体征（如肺部啰音、下肢水肿），并评估高血压、糖尿病、高血脂等危险因素。

3. 辅助检查

· 无创检查：

 · 心电图：最基础、快速的检查。可发现心肌缺血、陈旧性心肌梗死迹象。静息心电图在非发作期可能正常，因此常需做动态心电图或负荷心电图（如平板运动试验）来诱发心肌缺血。

 · 心脏超声：评估心脏结构和功能，查看心室壁的运动情况。心肌缺血区域会出现运动减弱。

 · 冠状动脉CT血管成像：一种无创的血管造影技术，通过静脉注射造影剂后CT扫描，可以清晰地显示冠状动脉的狭窄程度和斑块性质，是筛查和排除冠心病的重要手段。

 · 核素心肌灌注显像：评估心肌的血流灌注情况，判断是否存在缺血区域。

· 有创检查：

 · 冠状动脉造影：这是诊断冠心病的 “金标准” 。通过穿刺动脉（通常是桡动脉或股动脉），将一根细长的导管送至冠状动脉开口，注入造影剂，在X光下直接观察冠状动脉的狭窄部位、范围和程度。如果需要介入治疗，可以同期进行。

· 血液检查：

 · 检测心肌酶（如肌钙蛋白）是诊断心肌梗死的关键指标。

 · 检查血脂、血糖、肝肾功能等，评估危险因素。

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二、 治疗

冠心病的治疗目标是缓解症状、延缓疾病进展、预防急性事件（如心肌梗死、猝死）和提高生活质量。治疗方式主要包括三大类：生活方式干预、药物治疗和血运重建治疗。

1. 生活方式干预（基础）

· 合理膳食：低盐、低脂、低胆固醇、高纤维饮食。多吃蔬菜、水果、全谷物，控制总热量。

· 戒烟限酒：彻底戒烟是重中之重。严格限制酒精摄入。

· 规律运动：在医生指导下进行适度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳，每周至少150分钟。

· 控制体重：将体重指数（BMI）维持在健康范围（18.5-23.9）。

· 心理平衡：减轻精神压力，保持乐观心态。

2. 药物治疗（核心）

药物治疗是所有冠心病患者的基础，需长期甚至终身坚持。

· 改善预后的药物：

 · 抗血小板药物：

  · 阿司匹林：抑制血小板聚集，防止血栓形成。

  · P2Y12受体拮抗剂：如氯吡格雷、替格瑞洛。常与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗），尤其是在植入支架后。

 · 他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。强效降低“坏胆固醇”（LDL-C），稳定斑块，甚至逆转斑块。

 · β-受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔。减慢心率，降低心肌耗氧量，预防心绞痛和猝死。

 · 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：如培哚普利、缬沙坦。尤其适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者。

· 缓解症状的药物：

 · 硝酸酯类药物：如硝酸甘油（舌下含服，用于急救）、单硝酸异山梨酯（长期预防）。能迅速扩张血管，缓解心绞痛。

 · 钙通道阻滞剂：如地尔硫卓、氨氯地平。可用于缓解心绞痛，特别是血管痉挛导致的心绞痛。

3. 血运重建治疗

当冠状动脉严重狭窄，药物治疗效果不佳时，需要考虑恢复血流的措施。

· 经皮冠状动脉介入治疗：

 · 俗称 “放支架” 。在冠状动脉造影的基础上，用球囊扩张狭窄的血管，然后植入一个网状支架将血管撑开，恢复血流。

 · 优点是创伤小、恢复快。适用于大多数急性心肌梗死和部分稳定型心绞痛患者。

· 冠状动脉旁路移植术：

 · 俗称 “搭桥”手术。取患者自身其他部位的血管（如胸廓内动脉、大隐静脉），作为“桥”血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间建立一条新的通道，绕过狭窄部位供血。

 · 适用于左主干病变、多支血管弥漫性病变、糖尿病伴多支血管病变等复杂情况。效果确切，但创伤较大。

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总结与预防

冠心病是一种慢性、终身性疾病，但它是可防、可控、可治的。

· 一级预防：在未患病时，通过健康的生活方式控制危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等），防止疾病发生。

· 二级预防：已确诊冠心病的患者，必须严格遵循医嘱，坚持ABCDE方案，预防复发和病情加重：

 · A： 阿司匹林，ACEI/ARB

 · B： β-阻滞剂，控制血压

 · C： 戒烟，降低胆固醇

 · D： 合理饮食，控制糖尿病

 · E： 运动，健康教育