腰椎间盘突出症的诊断、保守治疗与手术治疗

腰椎间盘突出症是临床常见的脊柱退行性疾病，主要因腰椎间盘髓核退变、纤维环破裂，髓核组织突出或脱出，压迫神经根、马尾神经所致，好发于20-50岁青壮年，男性发病率高于女性，长期久坐、重体力劳动人群为高发群体。其诊疗需遵循“精准诊断、阶梯治疗”原则，具体如下：

一、腰椎间盘突出症的诊断：症状、体征与影像学结合诊断核心是明确“突出节段、压迫程度、神经损伤情况”，需通过三重维度综合判断：

1. 典型症状定位

腰痛与下肢放射痛是核心表现，具有明显定位特征：腰痛多集中于下腰部（L4-L5、L5-S1节段为主），呈持续性钝痛或阵发性刺痛，弯腰、久坐、咳嗽时加重，平卧休息后缓解；下肢放射痛沿“臀部→大腿后侧/外侧→小腿→足部”分布，如L4-L5椎间盘突出常累及L5神经根，表现为小腿前外侧、足背麻木疼痛，L5-S1突出累及S1神经根，可出现足跟、足底麻木，伴足趾跖屈无力。若出现马尾神经综合征（会阴部麻木、大小便失禁、下肢瘫痪），属急症，需24小时内紧急干预。

2. 体格检查验证

重点通过体征辅助定位诊断：一是直腿抬高试验，患者仰卧伸直下肢，抬高30°-60°时出现下肢放射痛为阳性，提示神经根受压；二是加强试验，直腿抬高试验阳性后，缓慢降低下肢至疼痛消失，再被动背伸踝关节，若疼痛复发，可进一步确认神经根受压；此外，神经定位体征可明确受损节段，如L5神经根受压时足背伸肌力减弱，S1神经根受压时踝反射减弱或消失。

3. 影像学确诊

腰椎MRI：为确诊金标准，可清晰显示椎间盘突出的位置（中央型、旁侧型）、突出物大小、神经根受压程度，还能鉴别椎管内肿瘤、炎症等其他病变；

腰椎CT：补充显示骨性结构，如椎体骨质增生、椎间孔狭窄、后纵韧带骨化，适合无法耐受MRI（如体内有金属植入物）的患者；

腰椎X线片：仅作为初步筛查，可排除腰椎骨折、滑脱、结核、肿瘤等，但无法直接显示椎间盘，需结合MRI/CT确诊。

二、保守治疗：多数患者的首选方案

约80%-90%的患者通过规范保守治疗可缓解症状，适用于症状较轻、病程＜3个月、无严重神经损伤（如肌肉萎缩、大小便异常）者，核心目标是“减轻炎症水肿、解除神经压迫、增强腰椎稳定性”，疗程通常为3-6个月，具体措施如下：

1. 药物治疗：对症缓解症状

非甾体抗炎药：如布洛芬、塞来昔布，通过抑制炎症反应缓解疼痛，需遵医嘱短期服用（一般不超过2周），避免长期使用引发胃肠道溃疡、肝肾损伤；

肌肉松弛剂：如乙哌立松，针对腰椎旁肌肉痉挛，改善腰部僵硬感，适合伴“腰背紧绷”的患者；

神经营养药物：如甲钴胺，促进受损神经根修复，缓解下肢麻木、无力；

急性期应急处理：疼痛剧烈时，可在医生指导下短期静脉输注甘露醇（减轻神经根水肿），或局部注射糖皮质激素（快速镇痛，1年内注射不超过3次，防止关节软骨损伤）。

2. 物理治疗与休息：辅助炎症消退

急性期（疼痛剧烈1-2周内）：以“制动休息”为主，避免绝对卧床超过1周（防止肌肉萎缩），可配合冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻局部炎症；

慢性期（疼痛缓解后）：采用热敷、腰椎牵引、超声波、低频电疗等，促进局部血液循环，松解神经根粘连，牵引需在医院进行，重量根据患者体重调整（一般为体重的1/7-1/10），避免自行牵引导致损伤。

3. 康复锻炼与生活调整：预防复发

疼痛缓解后需逐步开展腰背肌功能锻炼，增强腰椎稳定性：如“五点支撑”（仰卧屈膝，用头、双肘、双足支撑床面，抬起臀部）、“小燕飞”（俯卧，双臂后伸，抬起头胸与双腿，腹部贴床），每次10-15分钟，每日2次，需避免动作幅度过大；日常需避免久坐（每30分钟起身活动）、弯腰搬重物（需先蹲下屈膝，再用腿部力量起身），选择硬度适中的床垫（支撑腰椎生理前凸），减少腰椎负荷。

三、手术治疗：保守无效或急症的必要选择手术需严格掌握适应证，仅用于保守治疗无效或出现严重并发症的患者，首选微创手术，以“精准减压、保护神经、减少创伤”为原则：

1. 手术核心适应证

保守治疗3个月以上无效，疼痛、麻木严重影响睡眠与日常活动；

出现进行性下肢肌肉无力、萎缩（如足下垂，无法勾起脚尖）；

马尾神经综合征（大小便失禁、鞍区麻木），需紧急手术（24小时内），避免神经不可逆损伤。

2. 常见术式及操作要点

椎间孔镜下髓核摘除术（微创首选）：通过7-10mm的椎间孔入路，在高清内镜下精准定位突出髓核，用特殊器械摘除突出组织，解除神经根压迫。该术式创伤小、出血少（一般＜10ml），术后1-3天即可下床活动，术后需避免早期弯腰、负重，1-2个月后逐步恢复正常活动，同时坚持腰背肌锻炼。

显微镜下髓核摘除术：在显微镜辅助下操作，视野更清晰，适合突出位置较深、合并轻度椎管狭窄的患者，同样属于微创，术后恢复与椎间孔镜类似，神经损伤风险更低。

腰椎融合术（适用于合并腰椎不稳、滑脱者）：若患者除椎间盘突出外，还存在腰椎椎体不稳、滑脱（椎体移位），需在摘除髓核后，植入椎间融合器（填充骨组织），并通过椎弓根螺钉固定相邻椎体，使椎体融合为整体，增强腰椎稳定性。术后需佩戴腰围3-6个月，融合过程需3-6个月，期间避免剧烈运动（如跑步、跳跃），防止内固定松动。

3. 术后护理要点

术后24小时内可冷敷切口周围减轻肿胀，遵医嘱使用抗生素预防感染；术后1-2天开始进行下肢直腿抬高锻炼（预防神经根粘连），1周后逐步过渡到腰背肌锻炼；定期复查腰椎X线或CT，观察内固定位置与椎体融合情况，及时调整康复方案。

综上，腰椎间盘突出症的诊疗需“先诊断后治疗，先保守后手术”，患者应尽早到正规医院骨科或脊柱外科就诊，结合自身病情选择个体化方案，避免盲目按摩、拖延治疗，防止神经损伤加重，影响预后。