## 一型胃脘痛：当胃痛被免疫系统“误伤”

在中医理论中，“胃脘痛”涵盖了现代医学中多种上腹部疼痛性疾病。然而，随着现代医学的发展，我们发现有一类特殊的胃脘痛——它并非由饮食不节、寒邪客胃或肝气犯胃等传统病因引起，而是源于免疫系统对自身胃黏膜的错误攻击。这种特殊的病理状态，可被称为“一型胃脘痛”，在医学上更接近**自身免疫性胃炎**或相关免疫介导的胃病。

### 定义与流行病学：被低估的自身免疫性胃病

自身免疫性胃炎是一种慢性、进行性炎症性疾病，其特征为免疫系统产生针对胃壁细胞和/或内因子的自身抗体，导致胃黏膜萎缩、胃酸分泌减少乃至恶性贫血。虽然整体人群患病率约2-5%，但在某些自身免疫疾病患者中（如1型糖尿病、甲状腺疾病），共病率高达10-20%。值得注意的是，它好发于**30-50岁女性**，且起病隐匿，诊断时平均病程已长达5-10年。

### 病理机制：一场针对胃黏膜的“内战”

与传统胃痛（如幽门螺杆菌感染、胃食管反流）不同，一型胃脘痛的病理核心是**自身免疫反应**，其过程可分为三个阶段：

**启动阶段：免疫耐受打破**

- **遗传易感性**：与HLA-DRB1*03、*04等位基因强相关

- **环境触发**：可能包括特定病毒感染（如EB病毒）、药物或分子模拟机制

- **免疫细胞激活**：自身反应性CD4+ T细胞被异常激活

**攻击阶段：靶向破坏胃黏膜**

1. **抗体介导损伤**：

- **抗壁细胞抗体**：攻击胃酸分泌细胞，导致胃酸缺乏

- **抗内因子抗体**：阻碍维生素B12吸收，最终导致恶性贫血

2. **T细胞浸润**：胃黏膜固有层可见大量淋巴细胞浸润，尤其是CD4+ T细胞

3. **细胞因子释放**：干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α等促炎因子加剧炎症

**后果阶段：功能丧失与癌变风险**

- **进行性胃黏膜萎缩**：胃腺体减少、消失，被肠上皮化生替代

- **胃酸分泌障碍**：导致消化不良、腹胀，但疼痛感可能不典型

- **内因子缺乏**：维生素B12吸收障碍，引起巨幼细胞性贫血和神经系统损害

- **癌变风险增加**：萎缩性胃炎是明确的胃癌前状态，肠型胃癌风险增加2-5倍

### 临床表现：疼痛之外的全身信号

一型胃脘痛的临床表现具有“矛盾性”和“全身性”特点：

**胃肠道症状（可能轻微或隐匿）**：

- 上腹不适或钝痛，常被描述为“饱胀感”而非剧烈疼痛

- 早饱、食欲下降、恶心

- 舌炎（舌面光滑、发红）和味觉减退

- 与进食关系不明确，这是区别于消化性溃疡的重要特点

**全身性表现（常更突出）**：

- **贫血相关症状**：乏力、心悸、头晕、面色苍白（恶性贫血时）

- **神经系统症状**：维生素B12缺乏导致周围神经病变（手脚麻木、刺痛）、平衡障碍，甚至认知功能下降

- **其他自身免疫疾病共存**：常合并桥本甲状腺炎（30-50%）、1型糖尿病（5-10%）、白癜风等

**特殊体征**：

- 维生素B12缺乏引起的**手套-袜套样感觉异常**

- 舌乳头萎缩形成的“**牛肉舌**”

- 黄疸（溶血性贫血时）

### 诊断：寻找免疫攻击的证据链

确诊需要结合临床表现、实验室检查和病理证据：

**关键实验室检查**：

- **血常规与贫血指标**：大细胞性贫血（MCV>100fL）、网织红细胞计数正常或降低

- **维生素B12与叶酸**：血清维生素B12水平显著降低，甲基丙二酸和同型半胱氨酸升高

- **自身抗体检测**：

- 抗壁细胞抗体（敏感性约80-90%）

- 抗内因子抗体（特异性>95%，但敏感性仅50-70%）

- **胃功能间接评估**：血清胃蛋白酶原I/II比值降低，胃泌素-17水平显著升高

**内镜与病理金标准**：

- **胃镜检查**：胃黏膜苍白、皱襞变平、血管透见，以胃体部为主

- **病理活检**：胃体部黏膜萎缩、肠上皮化生，固有层淋巴细胞、浆细胞浸润

- **快速尿素酶试验**：通常为阴性（与H. pylori感染无关）

**鉴别诊断要点**：

需与H. pylori相关性胃炎、药物性胃炎（如NSAIDs）、萎缩性胃炎的其他原因（如长期质子泵抑制剂使用）仔细鉴别。

### 治疗：管理而非治愈的长期策略

目前尚无根治方法，治疗目标是控制症状、纠正缺乏、监测癌变：

**核心治疗**：

- **维生素B12替代治疗**：

- 初始：肌肉注射羟钴胺1000μg，隔日一次，连续2周

- 维持：每月1000μg肌肉注射，或口服高剂量（1000-2000μg/日）

- 治疗后贫血多在1-2个月内纠正，但神经症状恢复较慢

- **对症处理**：针对腹胀、消化不良可使用消化酶制剂；避免使用质子泵抑制剂（可能加重萎缩）

**中医协同治疗**（基于辨证论治）：

- **脾胃虚弱证**：香砂六君子汤加减，健脾和胃

- **气阴两虚证**：益胃汤合生脉散加减，益气养阴

- **瘀血阻络证**：失笑散合丹参饮加减，活血化瘀

- **配合艾灸、穴位贴敷**：常用中脘、足三里、脾俞、胃俞等穴

**长期监测与管理**：

- **定期内镜监测**：根据萎缩程度，每1-3年进行胃镜+活检（根据OLGIM分期）

- **营养支持**：保证蛋白质、铁、钙等营养素摄入，必要时补充铁剂

- **警惕共病筛查**：定期检查甲状腺功能、血糖等

### 前沿进展与展望

**精准诊断方面**：新型自身抗体（如抗胃H+/K+ ATP酶抗体）可能提高早期诊断率；人工智能辅助内镜图像分析可更准确评估萎缩范围。

**免疫调节治疗探索**：小规模研究显示，低剂量白细胞介素-2、调节性T细胞疗法可能有助于恢复免疫平衡，但仍处实验阶段。

**癌变风险分层**：结合血清学标志物（胃蛋白酶原、胃泌素-17）、基因多态性和环境因素，建立个体化胃癌风险预测模型。

一型胃脘痛（自身免疫性胃炎）颠覆了我们对“胃痛”的传统理解。它提醒医患双方：当慢性胃部不适伴随无法解释的贫血或神经症状时，不应局限于常规消化病思维。这种疾病的管理是一场“持久战”，需要消化科、血液科、神经科乃至中医科的多学科协作。对患者而言，理解疾病的自身免疫本质至关重要——这不仅是胃的疾病，更是免疫系统在消化道的特殊表达。通过规范的替代治疗和定期监测，大多数患者可以获得良好的生活质量，并有效降低远期并发症风险。