妊娠期高血压疾病的诊断与治疗

妊娠期高血压疾病(Hypertensive Disorders of Pregnancy, HDP)是妊娠与血压升高并存的一组疾病，严重威胁母婴安全，是导致孕产妇和围产儿发病及死亡的主要原因之一。根据最新统计，妊娠期高血压疾病在我国孕妇中的患病率为5%-10%。本文将系统介绍妊娠期高血压疾病的分类、诊断标准、风险评估、治疗策略及长期管理，为临床实践提供参考。

疾病分类与定义

妊娠期高血压疾病根据发病时间、临床表现和实验室检查结果，可分为以下几种主要类型：

- **妊娠期高血压**：妊娠20周后首次出现的高血压(收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)，不伴有明显蛋白尿，产后12周内血压可恢复正常。这类患者占妊娠期高血压疾病的70%左右。

- **子痫前期**：妊娠20周后新发高血压并伴有显著蛋白尿(24小时尿蛋白≥300mg)或其他器官功能损害，如血小板减少、肝功能异常、肾功能损害、肺水肿或神经系统症状。重度子痫前期定义为血压≥160/110mmHg，伴有大量蛋白尿和/或终末器官功能障碍表现。

- **子痫**：在子痫前期基础上发生的不能用其他原因解释的强直性-阵挛性抽搐。

- **慢性高血压合并妊娠**：妊娠前已确诊或妊娠20周前发现的高血压，可能合并或不合并子痫前期。

- **慢性高血压并发子痫前期**：慢性高血压孕妇妊娠20周后新出现蛋白尿或原有蛋白尿明显加重，或出现其他子痫前期表现。

诊断与风险评估

诊断标准

妊娠期高血压疾病的诊断主要基于血压测量和蛋白尿检测：

1. **血压测量**：同一手臂至少2次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，两次测量间隔至少4小时。家庭血压监测有助于排除"白大衣高血压"效应。

2. **蛋白尿检测**：24小时尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白/肌酐比值(UPCR)≥30mg/mmol。尿试纸检测仅作为初筛，确诊需定量检测。

3. **器官功能评估**：包括血常规(关注血小板计数)、肝功能(转氨酶水平)、肾功能(肌酐、尿酸)、凝血功能等实验室检查，以及症状评估(头痛、视觉障碍、上腹痛等)。

风险预测与筛查

**子痫前期**的风险评估应在妊娠早期进行，高危因素包括：

- 既往子痫前期病史

- 慢性高血压、慢性肾脏疾病或自身免疫性疾病

- 糖尿病(1型或2型)

- 多胎妊娠

- 肥胖(BMI≥30kg/m²)

- 年龄≥40岁

- 初产妇

- 子痫前期家族史

联合筛查方法(母体特征、子宫动脉搏动指数、胎盘生长因子[PlGF]等生物标志物)可提高预测准确性。可溶性fms样酪氨酸激酶1(sFlt-1)与PlGF比值对短期预测子痫前期具有重要价值，比值<38可基本排除未来1-4周内发生子痫前期的可能。

治疗策略

妊娠期高血压疾病的治疗需根据疾病类型、严重程度和孕周制定个体化方案，核心目标是保障母婴安全，预防严重并发症。

非药物治疗

**生活方式干预**是所有妊娠期高血压患者的基础治疗：

- **饮食调整**：控制钠盐摄入(每日不超过5g)，增加富含钾、钙、镁的食物；采用DASH饮食模式(每日蔬菜400g、水果200g，选择全谷物)

- **适度运动**：每周2.5-5小时中等强度运动(如散步)，避免仰卧位运动

- **体位管理**：建议左侧卧位休息以改善子宫胎盘血流

- **体重控制**：单胎妊娠每周增重不超过0.5kg

- **心理调节**：保持情绪稳定，避免精神紧张

药物治疗

当血压持续≥150/100mmHg或出现靶器官损害时需启动药物治疗。**药物选择原则**是有效控制血压的同时最大限度保障胎儿安全。

**常用口服降压药**：

1. **拉贝洛尔**：α、β受体阻滞剂，不影响子宫胎盘血流，可作为首选。口服100-200mg，2-3次/日，最大剂量2400mg/日；严重高血压时可静脉给药

2. **硝苯地平**：钙通道阻滞剂，缓释片10-20mg每12小时一次，控释片30-60mg每日一次。避免舌下含服以防血压骤降

3. **甲基多巴**：中枢性降压药，长期使用安全性证据充分。剂量0.5-3g/日，分2次口服

**静脉降压药物**(用于重度高血压或子痫前期)：

- 拉贝洛尔：静脉推注20-80mg，可重复使用

- 乌拉地尔：10-50mg缓慢静推或2mg/min静脉滴注

- 尼卡地平：0.5-10μg/kg/min静脉滴注

- 硝普钠：仅在其他药物无效时短期使用(≤4小时)，因有胎儿氰化物中毒风险

**禁用药物**：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)有明确致畸作用，妊娠期禁用。

子痫前期的特殊治疗

**硫酸镁**是预防和治疗子痫的首选药物：

- 负荷剂量4-6g缓慢静推(15-20分钟)

- 维持剂量1-2g/h静脉泵入

- 治疗期间监测膝反射、呼吸频率和尿量，血镁浓度维持在2-3.5mmol/L

**阿司匹林**用于子痫前期预防：

- 高危孕妇妊娠16周前开始睡前口服低剂量阿司匹林(150mg/日)

- 持续至妊娠34周

**糖皮质激素**：对妊娠<34周有早产风险者，使用地塞米松促胎肺成熟。

终止妊娠时机

终止妊娠是根治妊娠期高血压疾病的有效方法，时机需根据病情严重程度和孕周综合判断：

- **子痫前期**：妊娠≥37周应启动分娩；34-37周需权衡母胎风险；<34周可在具备早产儿救治能力的中心期待治疗

- **重度子痫前期**：控制血压及抽搐后应考虑尽快终止妊娠

- **慢性高血压**：可期待至37周，38-40周可考虑引产

产后管理与长期随访

妊娠期高血压疾病患者在产后仍需密切监测，因产后72小时仍是子痫发生的高危时段。产后随访应包括：

**短期随访(产后1年内)**：

- 产后1周内血压评估

- 产后6-12周全面评估(血压、尿蛋白、器官功能)

- 哺乳期降压药选择：拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平、依那普利和卡托普利相对安全

**中长期管理(产后1-10年)**：

- 每年评估血压、血糖、血脂等心血管危险因素

- 健康生活方式干预(饮食、运动、体重管理)

- 母乳喂养有助于降低远期心血管风险

**远期(产后10年以上)**：

- 每年进行心血管疾病终生风险评估

- 高危人群早期干预可逆危险因素

妊娠期高血压疾病，特别是子痫前期，可使女性远期心血管疾病风险增加2-4倍。因此，这类患者应被视为心血管疾病高危人群，需要长期随访和管理。

总结

妊娠期高血压疾病是一组异质性疾病，早期识别高风险孕妇、准确诊断和分类、适时干预和合理终止妊娠是改善母儿预后的关键。治疗需多学科协作，平衡母体降压需求与胎儿安全，同时重视产后长期心血管风险管理。随着对疾病机制认识的深入和新型生物标志物的应用，妊娠期高血压疾病的预测、预防和个体化治疗将不断完善。