膝关节骨性关节炎阶梯化治疗

膝骨关节炎为中老年人的一种多发的骨科类疾病，有研究显示其多发于50岁以上人群，在 75岁以 上人群 的发 病 率 高 达80%，致 残 率 甚 至 达 到 53%，中老年人生活能力和生活质量下降的重 要原因。当下，对于骨性关节炎的治疗主要分为 非手术治疗和手术治疗两大类。虽然目 前对膝骨关节炎的治疗选择范围很宽泛，但从患者的疾病分期及治疗的远期效果来看，各种治疗方法又有不同的适用条件。因此，分阶段个体化治疗 方案是患者理想的治疗选择。本文以膝骨关节炎为 切入点，深入分析了膝骨关节炎的各种治疗方法的作用机制、诊疗适应证及其优势与不足，通过对膝骨关节炎患者病变程度的严格评估，提出了一套针对膝骨关节炎不同分期的个体化、阶梯化治疗方案, 因人、因病辨证施治。

1.保守治疗

保守治疗作为膝骨关节炎早、中期的治疗手段, 可以有效控制疾病进展，至今在膝骨关节炎的治疗中仍占据着至关重要的地位。需要明确的是，对于 仅有影像学征象而缺乏明显临床症状或没有特别需要通过手术解决相关异常的早期膝骨关节炎患者，前保守治疗仍是其首选治疗方案。物理治疗主要机制是改善局部血液循环，加速关节软骨的新陈代谢，延缓软骨退变, 同时也能促进滑液的吸收。①冲击波治疗：外冲击波可以有效改善血液 循环，具有减轻炎症反应、镇痛，并有着微创、安全、精准、高效等优点。②热疗：热疗在 慢性炎症类疾病中应用甚为广泛，原理是通过提升局部组织的温度，其产生的热效应可改善血液循环，起到消肿止痛、减轻炎症的作用。③电疗：电疗主要通过刺激体内的 神经-体液调控系统，从多层面激发身体机能反应, 从而加速病变组织的恢复。④光疗：光疗在现阶段临床上红外线照射应用 最多。将光能辐射于膝关节病变区域, 加速病变部 位的血液流通，可以显著降低炎症反应，同时在缓解肌张力方面也有一定效果。⑤磁疗：磁疗主要是通过加速血液循环，促进细 胞代谢，减轻炎症反应及关节局部疼痛。⑥水疗：疗主要是应用 到了水的热效应促进血液循环和冷效应消除炎症和水肿减轻疼痛来达到治疗目的。 由于烫伤、冻伤等治疗事故时常发生，水疗时应严格注意温度的调控。

2.手术治疗

2． 1 微创关节镜手术( 关节腔清洗、关节软骨修复术)

早期膝骨关节炎经过保守治疗后效果不显著时，膝关节镜下清理术可以作为一种新的治疗选择，其不仅可以对关节腔行灌洗和清创，还能切除已损伤的半月板，对伴有机械性膝关节症状的患者，如反复发作的关节弹响、 交锁，效果尤为明显。

2.2 胫骨高位截骨术

目前对于内侧间室膝骨关节炎，临床上常用的手术方式为胫骨高位截骨术，胫骨高位截骨术采用内侧开放楔形截骨，将患肢负重力线从磨损的内侧间室转移至相对正常的健侧间室，改变了负重力线，减轻患侧间室负荷，并达到纠正下肢畸形的目的，在缓解膝关节疼痛的同时，延缓或阻止患侧间室的进一步破坏，推迟了膝关节病变的进展。

2.3 部分关节置换术

单髁置换术通过对病变单间室局部置换,将病变软骨剔除,并清理多余骨赘, 安装人工单髁假体,使变形的膝关节得以矫正,同时 缓解疼痛,并改善膝关节功能

2.4 全膝关节表面置换术

随着病变进一步发展，逐渐累及到 2 个甚至 3 个膝关节间室，此时全膝关节表面置换术成为唯一可根治的手术方式。随着骨关节炎的发病率逐年递增，行膝关节置换术的例数也在逐年增加，其术后能显著减轻患者膝关节疼痛，矫正术前内外翻及屈曲挛缩畸形，纠正患肢力线，并能最大限度地改善膝关节活动度，是当下公认治疗终末期膝骨关节炎的“ 金标准”。

3.小结

随着膝骨关节炎患者的日益增多，规范化的阶梯化治疗显得尤为重要。 对于年龄较小、症状较轻及年龄过大难以耐受手术的患者，非手术治疗是最为理想的治疗方式，笔者推荐中西疗法及物理治疗联合的方案， 可将各种治疗方式的优势充分发挥。 对于严格保守治疗无效，并对生活质量要求较高，有着强烈康复欲望的膝关节骨关节炎患者，外科手术是应用最普遍的方式并且有大量的临床文献数据支持。对膝关节单间室骨关节炎患者(外侧间室关节 软骨退变不明显、髌骨关节良好)，单髁膝关节置换 术、胫骨高位截骨术及腓骨近端截骨术均有效，通过对大量临床资料的分析，笔者认为单髁置换术的适应条件为:高龄患者对术后关节运动要求较低、体重较轻术后可预期纠正关节内畸形不良,当前膝关节屈伸活动尚良好；而胫骨高位截骨术则针对年轻患者对术后关节活动要求较高、体重相对较大、目前膝 关节稳定性高；对于 终末期膝骨关节炎，全膝关节表面置换术是唯一可以根治的手术方式，在矫正内外翻畸形，纠正下肢立线，缓解疼痛方面有显著疗效。