糖尿病的合理用药

糖尿病是一种以血糖持续升高为特征的代谢性疾病，长期高血糖可导致心、脑、肾、神经等多器官损害。药物治疗是控制血糖的重要手段，合理用药需结合患者病情、胰岛功能、并发症等因素，遵循个体化原则，以实现血糖达标、减少不良反应的目标。

一、口服降糖药的合理使用

口服降糖药适用于多数2型糖尿病患者，需根据作用机制和患者特点选择。

（一）双胍类药物

- 代表药物：二甲双胍。

- 作用机制：减少肝脏葡萄糖生成，提高胰岛素敏感性，改善外周组织对葡萄糖的利用。

- 适用人群：2型糖尿病一线用药，尤其适合超重或肥胖患者；可与其他降糖药联合使用。

- 用法与注意事项：通常从小剂量开始（如每次250mg，每日2-3次），随餐服用可减少胃肠道反应（如恶心、腹泻）。严重肝肾功能不全、急性代谢性酸中毒、妊娠及哺乳期妇女禁用。长期使用需监测肾功能，避免与造影剂同时使用（可能增加乳酸酸中毒风险）。

（二）磺脲类药物

- 代表药物：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪。

- 作用机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。

- 适用人群：胰岛功能尚存的2型糖尿病患者，尤其适合非肥胖者。

- 用法与注意事项：需根据血糖水平调整剂量，餐前30分钟服用（格列美脲可餐前即刻服用）。主要不良反应为低血糖（格列本脲风险较高），老年患者、肝肾功能不全者慎用。长期使用可能导致胰岛功能衰竭，需定期评估胰岛功能。

（三）格列奈类药物

- 代表药物：瑞格列奈、那格列奈。

- 作用机制：快速刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，起效快、作用时间短，主要控制餐后血糖。

- 适用人群：餐后血糖升高明显的2型糖尿病患者，尤其适合进食不规律者。

- 用法与注意事项：餐前15分钟内服用，不进餐则不服药。低血糖风险较磺脲类低，但仍需注意。肝肾功能不全者需调整剂量。

（四）α-糖苷酶抑制剂

- 代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖。

- 作用机制：抑制肠道内α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物消化吸收，降低餐后血糖。

- 适用人群：以碳水化合物为主食、餐后血糖升高的2型糖尿病患者。

- 用法与注意事项：阿卡波糖需与第一口饭同服，伏格列波糖可在餐前即刻服用。常见不良反应为胃肠道胀气、排气增多，从小剂量开始可逐渐耐受。严重肾功能不全、肠道疾病患者禁用。

（五）噻唑烷二酮类药物

- 代表药物：吡格列酮、罗格列酮。

- 作用机制：改善胰岛素抵抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性。

- 适用人群：存在明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，可与其他降糖药联合使用。

- 用法与注意事项：每日一次服用，不受进餐影响。可能引起体重增加、水肿，心功能不全（纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）患者禁用。长期使用需监测肝功能和骨密度（可能增加骨折风险）。

（六）DPP-4抑制剂

- 代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀。

- 作用机制：抑制DPP-4酶活性，延长体内GLP-1（胰高血糖素样肽-1）的作用时间，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放。

- 适用人群：2型糖尿病患者，尤其适合肝肾功能不全者（利格列汀无需调整剂量）。

- 用法与注意事项：每日一次服用，不受进餐影响。低血糖风险低，安全性较好。不良反应少见，可能有上呼吸道感染、头痛等。

（七）SGLT-2抑制剂

- 代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净。

- 作用机制：抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，降低血糖。

- 适用人群：2型糖尿病患者，尤其适合合并心血管疾病或慢性肾病者（有心血管和肾脏保护作用）。

- 用法与注意事项：每日一次，晨起服用。可能增加泌尿生殖系统感染风险，需注意个人卫生，多饮水。肾功能不全者需根据肾小球滤过率调整剂量，透析患者禁用。

二、胰岛素的合理使用

胰岛素是控制血糖的强效药物，适用于1型糖尿病、2型糖尿病口服药失效或特殊情况。

（一）胰岛素类型及特点

- 速效胰岛素：如门冬胰岛素、赖脯胰岛素，起效时间10-15分钟，峰值1-2小时，作用持续3-5小时，用于控制餐后血糖，餐前即刻注射。

- 短效胰岛素：如普通胰岛素，起效30分钟，峰值2-4小时，作用持续5-8小时，可静脉注射用于急性高血糖，皮下注射需餐前30分钟。

- 中效胰岛素：如低精蛋白锌胰岛素，起效2-4小时，峰值4-12小时，作用持续12-18小时，提供基础血糖控制，每日1-2次注射。

- 长效胰岛素：如甘精胰岛素、地特胰岛素，起效2-4小时，无明显峰值，作用持续24小时以上，每日固定时间注射，提供稳定基础血糖。

- 预混胰岛素：如门冬胰岛素30（30%速效+70%中效）、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（30R、50R），兼顾餐后和基础血糖，通常早晚餐前注射。

（二）适用人群

- 1型糖尿病患者（需终身使用）。

- 2型糖尿病患者：口服药疗效不佳、急性并发症（如酮症酸中毒）、严重慢性并发症（如肾衰竭）、手术或妊娠期。

（三）使用注意事项

- 剂量调整：需根据血糖水平、饮食、运动情况个体化调整，初始剂量宜小，逐步增加。

- 注射部位：选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等，轮换注射（避免同一部位长期注射导致脂肪增生），腹部吸收最快。

- 低血糖预防：注射后按时进餐，避免剧烈运动，随身携带糖果应对低血糖。

- 储存方法：未开封的胰岛素需冷藏（2-8℃），已开封的可室温（不超过30℃）保存，避免冷冻和阳光直射。

三、用药原则与注意事项

- 个体化治疗：医生根据患者年龄、体重、血糖水平、并发症等制定方案，患者不可自行换药或增减剂量。

- 联合用药：单一药物疗效不佳时，可联合不同作用机制的药物（如二甲双胍+磺脲类、DPP-4抑制剂+SGLT-2抑制剂），增强疗效同时减少不良反应。

- 定期监测：用药期间定期检测空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白（每3个月一次），评估疗效并调整方案。

- 药物相互作用：服用其他药物（如激素、利尿剂）时，需告知医生，避免影响血糖控制。

- 特殊人群：老年患者慎用易致低血糖的药物（如格列本脲）；肝肾功能不全者需调整药物种类和剂量。

合理用药是糖尿病管理的核心，患者需在医生指导下规范使用，结合饮食控制、适当运动和定期监测，才能有效控制血糖，减少并发症，提高生活质量。