核心原则：治疗需个体化，取决于结石大小、位置、成分、症状以及是否存在梗阻、感染或肾功能损害等因素。

整个诊疗路径可概括为以下流程，后文将对每个关键环节进行详细阐述：

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flowchart TD

A[疑似泌尿道结石患者] --> B[急诊评估<br>（症状、体征、尿液检查、CT平扫）]

B --> C{是否存在复杂情况？<br>（梗阻性脓肾、顽固剧痛、<br>急性肾衰竭、双侧梗阻）}

C -- 是 --> D[立即急诊处理<br>（引流、镇痛、抗感染）]

C -- 否 --> E[进入常规诊疗路径]

D --> F[病情稳定后]

F --> E

subgraph E[常规诊疗路径]

direction LR

G[保守治疗<br>（<5-6mm）] <--> H[积极干预<br>（≥5-6mm或保守失败）]

end

E --> I[确定治疗方案<br>（根据结石大小、位置、硬度等）]

I --> J[SWL体外冲击波碎石]

I --> K[URS输尿管镜碎石]

I --> L[PNL经皮肾镜碎石]

J & K & L --> M[预防复发与随访<br>（生活方式、药物、代谢评估）]

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一、 诊断与评估 (Diagnosis & Evaluation)

1. 临床表现：

· 疼痛：典型为突发性肾绞痛（剧烈腰背部疼痛，可放射至下腹部、腹股沟或大腿内侧）。

· 血尿：肉眼或镜下血尿是最常见的症状。

· 恶心、呕吐。

· 下尿路症状：如尿频、尿急、尿痛（尤其结石位于输尿管末端时）。

· 无症状：部分肾盏结石可长期无任何症状。

· 并发症表现：如发热、寒战（提示感染），或少尿、无尿（提示急性肾衰竭）。

2. 影像学检查 (核心)：

· CT平扫 (Non-contrast CT, NCCT)：诊断的金标准。可精确显示结石的大小、位置、数量、密度（HU值，用于预估硬度），以及肾积水程度。

· 超声 (Ultrasound)：一线筛查手段。无辐射，可发现肾积水和肾内较大结石，但对输尿管中段小结石不敏感。

· X线腹平片 (KUB)：可用于追踪已知阳性结石（如草酸钙结石）的位置和变化，但受肠道准备影响大，且无法显示阴性结石（如尿酸结石）。

3. 实验室检查：

· 尿液分析：查见红细胞、白细胞、晶体。尿pH值有助于判断结石成分。

· 血液检查：评估肾功能（肌酐、尿素氮）、血钙、血磷、血尿酸水平，排查代谢异常。

· 结石成分分析：至关重要。如有排出的结石，务必收集送检，是制定预防策略的直接依据。

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二、 急性期处理 (Acute Management)

如流程图所示，首要任务是判断是否存在需要紧急处理的复杂情况。

1. 急诊处理指征 (需立即干预)：

· 梗阻合并感染（梗阻性脓肾）：泌尿外科急症，可迅速危及生命。处理原则：立即解除梗阻（通过置入DJ管或经皮肾造瘘引流），而非立即碎石。同时进行强效抗感染治疗。

· 顽固性疼痛：药物治疗无法缓解的剧烈肾绞痛。

· 急性肾衰竭：特别是孤立肾或双侧输尿管梗阻。

2. 对症治疗：

· 镇痛：首选非甾体抗炎药（NSAIDs）（如双氯芬酸、酮咯酸），能减轻输尿管水肿，效果优异。其次为阿片类药物。

· 止吐：甲氧氯普胺等。

· 医学 expulsive therapy (MET)：对于小结石，可使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛）来松弛输尿管平滑肌，促进结石排出，缓解绞痛。

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三、 确定性治疗 (Definitive Treatment)

病情稳定后，根据结石具体情况选择治疗方案。

1. 保守观察与药物排石治疗 (Conservative & MET)

· 适应证：

· 结石直径 < 5-6 mm。

· 无严重感染、梗阻或疼痛。

· 肾功能正常。

· 方案：大量饮水（每日尿量>2L）、适度运动、应用α受体阻滞剂。观察期一般为2-4周，定期复查。

2. 体外冲击波碎石 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, SWL)

· 机制：在体外用冲击波聚焦击碎结石，使其随尿液排出。

· 适应证：肾盂或肾中上盏< 2 cm的结石；输尿管上段< 1 cm的结石。

· 禁忌症：孕妇、未控制的出血性疾病、严重肥胖、远端尿路梗阻、结石过硬。

3. 输尿管镜碎石术 (Ureteroscopy, URS)

· 机制：经尿道置入软性或硬性输尿管镜，用激光（钬激光）将结石击碎并取出。

· 适应证：

· 输尿管中、下段结石（首选）。

· 输尿管上段及肾内< 2 cm的结石。

· SWL失败或禁忌者。

· 优势：碎石取石一次完成，清石率高。

4. 经皮肾镜取石术 (Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL)

· 机制：在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，将肾镜经此通道放入肾脏，处理结石。

· 适应证：

· ≥ 2 cm 的肾大结石（特别是鹿角形结石的金标准疗法）。

· 其他方式治疗失败的复杂肾结石。

· 特点：清石率最高，但创伤相对较大。

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四、 预防复发 (Prevention & Follow-up)

结石是一种慢性、易复发的代谢性疾病，预防至关重要。

1. 一般性措施 (适用于所有患者)：

· 大量饮水：保证每日尿量 > 2.0-2.5 L。这是最有效、最经济的方法。

· 饮食调整：

· 限盐：钠盐增加尿钙排泄。

· 适度限制动物蛋白。

· 均衡钙摄入：推荐正常饮食钙摄入（800-1000mg/天），避免低钙饮食。

· 限制高草酸食物：如菠菜、坚果、巧克力等。

· 限制高嘌呤食物：如动物内脏、海鲜，预防尿酸结石。

2. 针对性药物预防 (基于结石成分和24小时尿液成分分析)：

· 草酸钙结石：噻嗪类利尿剂（治高尿钙）、枸橼酸钾（治低枸橼酸尿）。

· 尿酸结石：枸橼酸钾（碱化尿液）、别嘌呤醇（抑制尿酸生成）。

· 感染性结石：彻底清除结石、控制感染。

3. 随访：

· 治疗后定期复查（如超声或KUB），监测结石是否复发。

· 对于复发结石或高危患者，建议进行24小时尿液成石风险分析，实现精准的代谢评估和预防。

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总结： 泌尿道结石的诊疗是一个从急诊处理到长期预防的完整体系。本策略提供了清晰的临床决策路径，但最终方案需由专业医生根据患者具体情况制定。一旦怀疑患有泌尿道结石，请务必及时就医。