一、营养不良的核心致病因素

 明确病因是干预的前提，该群体营养不良的发生并非单一因素所致，而是多环节叠加的结果：摄入不足：血液科原发病常伴随恶心、呕吐、口腔黏膜炎（如化疗后），或因肾功能衰竭导致尿素氮等代谢废物蓄积，引发胃肠道黏膜水肿、消化酶分泌减少，直接抑制食欲；部分患者还因担心“高钾/高磷饮食加重肾负担”而过度限制饮食，进一步减少营养摄入。 丢失增加：每次血液透析会导致6-10g蛋白质随透析液丢失，若合并腹膜透析或透析不充分，氨基酸、维生素（如B族）及微量元素（铁、锌）的丢失会更显著；同时，血液科疾病相关的出血（如血小板减少性出血）或感染，会额外消耗蛋白质与能量。 代谢紊乱：肾功能障碍导致胰岛素抵抗、甲状旁腺功能亢进，加速蛋白质分解；原发病引发的高分解代谢状态（如肿瘤细胞增殖消耗、感染应激），会使机体处于“负氮平衡”，即蛋白质分解速度远超合成速度。 药物影响：部分化疗药物会加重胃肠道反应，糖皮质激素虽能抑制炎症，却会促进蛋白质分解与脂肪重新分布，进一步加剧营养失衡。

 二、精准治疗策略

 治疗需围绕“补充营养缺口、纠正代谢异常、改善吸收能力”展开，强调“个体化”与“原发病-肾衰-透析”的协同管理：

 （一）个体化营养支持：按需补充，平衡安全与有效

 营养支持是核心，需根据患者体重、透析方案、原发病分期及生化指标（血钾、血磷、白蛋白）制定方案：能量与蛋白质：能量摄入需维持在30-35kcal/（kg·d），其中卧床或老年患者可降至25-30kcal/（kg·d），避免能量过剩加重代谢负担；蛋白质需优先选择高生物价蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），摄入量控制在1.2-1.6g/（kg·d）——若合并感染、化疗后高分解状态，可增至1.6g/（kg·d），但需监测血尿素氮，避免加重肾代谢压力。 电解质与维生素：需严格控制血钾（目标3.5-5.0mmol/L）与血磷（目标1.1-1.7mmol/L），避免高钾血症引发心律失常；可选择低钾食物（如冬瓜、苹果），必要时联用磷结合剂（如碳酸钙）；同时补充透析中易丢失的B族维生素（如维生素B6、叶酸）与维生素C，避免因缺乏导致贫血加重或免疫力下降。营养途径选择：优先肠内营养，无法经口摄入或摄入不足（如严重黏膜炎）时，可通过鼻饲给予肾衰专用肠内营养制剂（如富含支链氨基酸、低磷钾的制剂）；若肠内营养仍无法满足需求（如术后、严重感染），可短期联用肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸与脂肪乳，但需避免长期使用导致肠道功能衰退。

 （二）对症处理：解除营养吸收的“障碍”

改善食欲：对化疗或代谢废物引发的食欲抑制，可短期使用促胃动力药（如莫沙必利）或食欲刺激剂（如甲地孕酮，需监测血糖）；若存在严重恶心呕吐，可联用5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼），缓解胃肠道反应。纠正贫血：肾性贫血与营养不良常互为因果——贫血导致组织缺氧，抑制消化酶分泌；营养不良（如缺铁、缺叶酸）加重贫血。需在补充铁剂（如蔗糖铁，避免口服铁剂的胃肠道刺激）与促红细胞生成素的同时，保证蛋白质摄入，为红细胞生成提供原料。 控制感染与原发病：感染会使能量消耗增加30%-50%，需及时根据血培养结果使用敏感抗生素；同时通过化疗、靶向治疗等控制血液科原发病，减少肿瘤细胞对营养的“掠夺”，从源头降低营养消耗。

 三、全程预防体系

 相较于治疗，预防更能降低营养不良风险，需贯穿透析治疗的全周期： 动态饮食管理：由营养师根据患者透析频率（如每周3次血液透析）、原发病治疗阶段（如化疗期、缓解期）调整饮食方案——化疗期以“清淡、易吸收”为主，如小米粥、蒸蛋羹；缓解期可适当放宽饮食限制，增加优质蛋白与膳食纤维（如芹菜、燕麦），预防便秘。同时避免“一刀切”的饮食禁忌，如血钾正常者无需过度限制香蕉、橙子，避免因过度忌口导致营养不均衡。多维度监测：每2-4周监测营养指标，包括主观全面评定法（SGA）、体重变化（若1个月内体重下降＞5%需警惕）、生化指标（白蛋白＜35g/L提示营养不良，前白蛋白＜0.2g/L提示近期营养摄入不足）；同时结合血液科指标（如血常规、骨髓功能），及时发现因原发病变化导致的营养需求改变。

患者教育与多学科协作：通过科普手册、透析中心讲座，教患者识别营养不良信号（如乏力加重、体重下降、下肢水肿），并掌握“低钾烹饪技巧”（如蔬菜焯水后食用）；建立由血液科医生、肾内科医生、营养师、透析护士组成的多学科团队，每月召开病例讨论会，针对高风险患者（如老年、合并感染）制定个性化营养计划，避免单一科室管理的局限性。