破伤风：急诊室里被遗忘的杀手

在急诊室里，有一种疾病虽然不像其他急症那样频繁出现，但一旦发作，其致死率极高，且治疗过程复杂而漫长，这就是破伤风。破伤风是由破伤风梭菌（Clostridium tetani）引起的一种急性感染性疾病，这种细菌的孢子广泛存在于土壤、粪便和动物粪便中，可通过皮肤破损进入人体。尽管现代医学已经取得了巨大的进步，但破伤风仍然是一个不容忽视的公共卫生问题。

一、破伤风的潜伏期与症状

破伤风的潜伏期通常为3至21天，平均为10天。潜伏期的长短与伤口的严重程度、细菌的数量以及个体的免疫状态有关。潜伏期越短，病情通常越严重，预后也越差。

（一）早期症状

早期症状可能不明显，容易被忽视。患者可能会感到头晕、乏力、头痛、咀嚼无力、颈部僵硬等。这些症状通常在感染后的3至7天内出现，但有时也可能在数周后才显现。

（二）典型症状

随着病情的发展，患者会出现典型的肌肉痉挛。最常见的是面部肌肉痉挛，导致嘴张不开，咀嚼时疼痛，甚至出现苦笑面容。这种痉挛可能迅速扩展到其他肌肉群，导致颈部和背部拱起，腿部僵硬，手臂紧贴身体，拳头紧握。严重时，患者可能会出现角弓反张（即身体呈弓形，头部和脚部向后弯曲）。

（三）呼吸困难

破伤风的肌肉痉挛可能影响呼吸肌，导致呼吸困难。患者可能会出现呼吸急促、气促，甚至呼吸衰竭。在严重的情况下，患者可能需要气管切开和机械通气，以保证呼吸道通畅。

（四）其他症状

除了上述症状外，患者还可能出现发热、出汗、心率加快、血压升高等全身症状。这些症状是由于肌肉痉挛和自主神经系统的过度兴奋引起的。

二、破伤风的急诊处理

破伤风是一种医疗紧急情况，需要立即住院治疗。治疗的目标是中和游离的毒素、控制肌肉痉挛、维持呼吸功能和支持治疗。以下是具体的处理措施：

（一）伤口处理

1. 彻底清洁伤口：破伤风梭菌是一种厌氧菌，因此保持伤口开放和清洁至关重要。医护人员需要彻底清创，清除伤口内的污垢、碎屑和异物，以及坏死组织，防止细菌滋生。

2. 伤口引流：对于深部伤口或感染严重的伤口，可能需要进行伤口引流，以减少毒素的产生和扩散。

（二）抗毒素治疗

1. 破伤风免疫球蛋白（TIG）：TIG是从人血浆中提取的，含有高滴度的破伤风抗体，能够中和游离的毒素。TIG是首选的抗毒素，通常剂量为3000至6000 IU，多点肌肉注射。

2. 破伤风抗毒素（TAT）：TAT是从马血清中提取的，含有破伤风抗体。虽然TAT价格相对较低，但使用前需要进行皮试，以避免过敏反应。TAT的常用剂量为1500至3000 IU，肌肉注射。

（三）控制肌肉痉挛

1. 镇静剂：使用镇静剂如咪达唑仑（Midazolam）和地西泮（Diazepam）等，可以有效控制肌肉痉挛。这些药物通过抑制中枢神经系统的兴奋性，减少肌肉的过度收缩。

2. 肌肉松弛剂：在严重的情况下，可能需要使用肌肉松弛剂如巴氯芬（Baclofen）和丹曲林（Dantrolene）等，直接作用于肌肉，减少痉挛。

（四）呼吸支持

1. 气管切开：对于呼吸困难的患者，可能需要进行气管切开，以保证呼吸道通畅。气管切开可以避免因喉部痉挛或分泌物堵塞导致的窒息。

2. 机械通气：在严重的情况下，患者可能需要机械通气，以维持呼吸功能。机械通气可以通过呼吸机提供持续的氧气支持，确保患者的氧合和通气功能。

（五）抗生素治疗

1. 青霉素：青霉素是治疗破伤风的首选抗生素，能够有效减少破伤风梭菌的数量，从而减少毒素的产生。常用剂量为每日1000万至2000万单位，分次静脉注射。

2. 甲硝唑：甲硝唑是一种抗厌氧菌药物，能够有效杀灭破伤风梭菌。常用剂量为每日2.4至3.2克，分次口服或静脉注射。

（六）疫苗接种

1. 破伤风疫苗：即使患者已经感染破伤风，仍需接种破伤风疫苗，以增强免疫力。疫苗接种可以提供长期的保护，减少未来感染的风险。

2. 免疫程序：根据世界卫生组织（WHO）的建议，个体需要接种6剂破伤风类毒素疫苗（3剂基础免疫和3剂加强免疫），以获得长期保护。

三、破伤风的预防

预防破伤风的最佳方法是接种疫苗。破伤风疫苗是预防破伤风的最有效手段，能够显著降低感染的风险。以下是具体的预防措施：

（一）疫苗接种

1. 基础免疫：基础免疫通常在婴儿期进行，包括3剂破伤风类毒素疫苗，分别在2个月、4个月和6个月时接种。

2. 加强免疫：加强免疫通常在儿童期进行，包括3剂破伤风类毒素疫苗，分别在18个月、7岁和12岁时接种。

3. 成人接种：成人每10年需要接种1剂破伤风类毒素疫苗，以维持免疫力。

（二）伤口处理

1. 保持伤口清洁：对于任何伤口，无论大小，都应立即进行清洁。用肥皂和清水彻底清洗伤口，去除污垢和异物。

2. 避免污染：尽量避免伤口接触土壤、粪便和其他可能污染的物质。如果伤口被污染，应立即就医，进行进一步的处理。

（三）高危人群的预防

1. 高危人群：对于从事农业、建筑、环卫等高危职业的人群，以及生活在农村和偏远地区的人群，应特别注意破伤风的预防。

2. 定期接种：高危人群应定期接种破伤风疫苗，确保免疫力。如果伤口较深或污染严重，应尽快就医，进行破伤风免疫球蛋白（TIG）或破伤风抗毒素（TAT）的注射。

四、破伤风的高危因素

尽管破伤风的预防措施已经广泛推广，但在某些情况下，破伤风的风险仍然较高。了解这些高危因素，可以帮助我们更好地预防破伤风的发生。

（一）伤口类型

1. 深部伤口：深部伤口，尤其是被泥土、粪便或铁锈污染的伤口，是破伤风的高危因素。这些伤口为破伤风梭菌提供了理想的生长环境。

2. 烧伤和冻伤：烧伤和冻伤的伤口，由于组织坏死和血液循环障碍，也容易感染破伤风梭菌。

（二）免疫状态

1. 未接种疫苗：未接种破伤风疫苗或疫苗接种不完全的人群，感染破伤风的风险显著增加。

2. 免疫力低下：免疫力低下的人群，如老年人、慢性疾病患者和免疫抑制剂使用者，感染破伤风的风险也较高。

（三）其他因素

1. 动物咬伤：动物咬伤，尤其是狗、猫和鼠类的咬伤，可能携带破伤风梭菌，增加感染的风险。

2. 注射毒品：注射毒品的人群，由于使用不洁的注射器和针头，感染破伤风的风险显著增加。

五、破伤风的全球影响

破伤风在全球范围内仍然是一个严重的公共卫生问题，尤其是在发展中国家。根据世界卫生组织（WHO）的统计，每年全球约有100万例破伤风病例，其中约有50万例死亡。尽管破伤风的死亡率在发达国家已经显著降低，但在一些发展中国家，破伤风仍然是导致儿童死亡的主要原因之一。

（一）儿童破伤风

1. 新生儿破伤风：新生儿破伤风是破伤风的一种特殊类型，通常发生在出生后的7天内。新生儿破伤风的死亡率极高，是导致新生儿死亡的主要原因之一。

2. 预防措施：预防新生儿破伤风的关键是确保孕妇接种破伤风疫苗，以及在分娩时保持伤口清洁。

（二）成人破伤风

1. 成人破伤风：成人破伤风的发病率相对较低，但一旦发病，病情通常较为严重。成人破伤风的高危人群包括未接种疫苗的人群、免疫力低下的人群和从事高危职业的人群。

2. 预防措施：预防成人破伤风的关键是定期接种破伤风疫苗，以及在受伤后及时就医，进行破伤风免疫球蛋白（TIG）或破伤风抗毒素（TAT）的注射。

六、结语

破伤风虽然是一种可预防的疾病，但一旦发病，后果极为严重。急诊室里的每一次破伤风病例都提醒我们，不能忽视这种“被遗忘的杀手”。及时的伤口处理、抗毒素治疗和疫苗接种，是应对破伤风的关键措施。希望每个人都能重视破伤风的预防，避免这种致命疾病的发生。通过科学的预防和治疗，我们可以有效降低破伤风的发病率和死亡率，保护自己和家人的健康。