胆管结石的治疗与预防

一、引言

胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，其发病机制复杂，可导致胆管梗阻、感染等一系列严重并发症，严重影响患者的身体健康和生活质量。随着生活方式与饮食习惯的改变，胆管结石的发病率呈上升趋势。了解胆管结石的治疗与预防方法，对降低疾病发生风险、提高患者治愈率和生活质量具有重要意义。

二、胆管结石概述

（一）发病机制

胆管结石可分为原发性和继发性两类。原发性胆管结石主要在胆管内形成，与胆道感染、胆汁淤积、胆管解剖变异等因素密切相关。胆道感染时，细菌产生的β - 葡萄糖醛酸酶可分解胆汁中的结合胆红素，使其变为非结合胆红素，非结合胆红素与钙结合形成胆红素钙结石；胆汁淤积会导致胆汁中的成分沉淀析出，形成结石核心，进而逐渐增大 。继发性胆管结石多由胆囊结石排入胆管所致，胆囊收缩时，较小的结石通过胆囊管进入胆总管，堵塞胆管引发一系列症状。

（二）常见症状

胆管结石最典型的症状是腹痛、寒战高热和黄疸，被称为Charcot三联征。腹痛多为右上腹或上腹部阵发性绞痛，疼痛可向右肩或背部放射，疼痛程度轻重不一，严重时患者辗转不安、大汗淋漓 。当结石梗阻胆管并继发感染时，细菌及其毒素入血，可引起寒战高热，体温可达39℃甚至更高。随着胆管梗阻的加重，胆汁排泄受阻，反流入血，患者会出现皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深如浓茶样，大便颜色变浅呈陶土色 。若病情进一步发展，可出现休克、中枢神经系统抑制等严重并发症，即Reynolds五联征，这是急性梗阻性化脓性胆管炎的表现，危及生命。

（三）诊断方法

临床诊断胆管结石主要依靠病史、症状、体征以及相关辅助检查。医生首先会详细询问患者的腹痛、黄疸等症状发作情况、持续时间、伴随症状等病史信息。体格检查时，右上腹可有压痛，部分患者可触及肿大的胆囊。辅助检查中，腹部超声是首选的检查方法，它能够清晰显示胆管内结石的位置、大小、数量，以及胆管是否扩张，但对于胆总管下段结石，由于肠道气体干扰，可能存在漏诊情况 。磁共振胰胆管成像（MRCP）对胆管结石的诊断准确性较高，无需造影剂即可清晰显示胆管系统的解剖结构和结石部位、大小，是无创性检查手段 。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）不仅可用于诊断，还能在诊断的同时进行治疗，通过内镜将造影剂注入胆管，观察胆管形态和结石情况，同时可进行取石等操作，但属于有创检查，存在一定并发症风险 。此外，CT检查也有助于明确胆管结石与周围组织的关系，判断是否存在并发症。

三、胆管结石的治疗

（一）手术治疗

1. 开腹手术：传统的开腹胆管切开取石术适用于病情复杂、结石较大且难以通过其他微创方法取出的患者，以及合并胆管狭窄、胆管肿瘤等情况的患者。手术中，医生切开胆总管，直接取出结石，必要时还会进行胆管探查，确保胆管内无残留结石，并根据情况进行胆管引流，如放置T管引流，T管可起到支撑胆管、引流胆汁、防止胆管狭窄和残余结石排出的作用 。开腹手术创伤较大，术后恢复时间较长，患者住院时间多在1 - 2周，且存在切口感染、腹腔粘连等并发症风险。

2. 腹腔镜手术：随着微创技术的发展，腹腔镜胆管切开取石术逐渐成为常用的手术方式。该手术通过在腹部做3 - 4个小切口，插入腹腔镜和手术器械，在腹腔镜的监视下切开胆管取出结石。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短（一般5 - 7天）、腹部切口美观等优点，能显著减少患者痛苦和术后并发症发生率 。但对于一些复杂病例，如胆管严重粘连、解剖结构不清等，腹腔镜手术操作难度较大，可能需要中转开腹手术。

3. 内镜手术：ERCP下取石是内镜治疗胆管结石的主要方法。医生通过口腔将内镜插入十二指肠，找到十二指肠乳头，经乳头插入导管，注入造影剂显示胆管结石，然后通过切开乳头或使用取石网篮等器械将结石取出 。该方法无需开刀，创伤极小，尤其适用于老年患者、合并心肺疾病等不耐受手术的患者。但ERCP也存在一定风险，如术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症，术后需密切观察患者病情变化 。此外，内镜下鼻胆管引流术（ENBD）可在取石困难时先引流胆汁，减轻胆管压力，控制感染，为后续治疗创造条件。

（二）非手术治疗

1. 药物治疗：主要用于缓解症状、控制感染和辅助手术治疗。当患者出现胆绞痛时，可使用解痉止痛药物，如山莨菪碱、间苯三酚等，缓解胆管平滑肌痉挛，减轻疼痛；合并感染时，根据细菌培养和药敏试验结果，选用敏感的抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类联合甲硝唑等，控制感染 。此外，一些利胆药物，如熊去氧胆酸，在部分小结石患者中可能有一定的溶石作用，但效果有限，且需长期服用，仅适用于部分胆固醇结石患者。

2. 中西医结合治疗：中医中药在胆管结石治疗中也有一定作用。通过服用具有疏肝利胆、清热利湿、活血化瘀等功效的中药方剂，可促进胆汁分泌和排泄，缓解胆管痉挛，减轻疼痛症状，部分患者可能有助于结石排出 。同时，配合针灸治疗，选取足三里、阳陵泉、胆囊穴等穴位，可起到调节胆道功能、缓解疼痛的作用 。中西医结合治疗可作为手术治疗的辅助手段，促进患者术后恢复，减少并发症发生。

四、胆管结石的预防

（一）合理饮食

1. 控制脂肪和胆固醇摄入：减少动物内脏、蛋黄、奶油、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物的摄入，避免胆汁中胆固醇浓度过高，析出形成结石 。多食用富含优质蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、豆类等，保证营养均衡。

2. 规律进食：保持三餐规律，尤其是早餐必须按时食用。长期不吃早餐会导致胆汁在胆囊内储存时间过长，水分被吸收，胆汁浓缩，胆固醇等成分容易析出形成结石 。每餐不宜暴饮暴食，避免刺激胆囊过度收缩，促使结石排出引发胆管梗阻。

3. 增加膳食纤维摄入：多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物，膳食纤维可促进肠道蠕动，减少胆汁酸的重吸收，降低胆汁中胆固醇的饱和度，有助于预防胆管结石形成 。

（二）积极治疗相关疾病

对于患有胆囊炎、胆囊结石、胆管狭窄等疾病的患者，应积极治疗，防止病情进展引发胆管结石。胆囊炎患者需根据病情遵医嘱使用药物治疗或进行手术切除胆囊；胆囊结石患者若符合手术指征，应及时手术，避免结石排入胆管 。同时，患有糖尿病、高脂血症等代谢性疾病的患者，要严格控制血糖、血脂水平，减少胆管结石的发病风险。

（三）定期体检

定期进行腹部超声检查，尤其是对于40岁以上人群、肥胖者、长期高脂饮食者、有胆管结石家族史等高危人群，建议每年进行一次腹部超声检查，以便早期发现胆管结石，及时采取治疗措施 。若出现腹痛、黄疸、发热等症状，应及时就医，进行详细检查和诊断。

五、结论

胆管结石的治疗方法多样，需根据患者的具体病情，如结石大小、数量、位置、是否合并并发症等，选择个体化的治疗方案，手术治疗仍是目前主要的治疗手段，微创技术的应用为患者带来了更多的治疗选择和更好的治疗效果 。而预防胆管结石的发生，关键在于保持健康的生活方式和饮食习惯，积极治疗相关疾病，定期体检。通过有效的治疗和预防措施，能够降低胆管结石的发病率，减少患者痛苦，提高患者的生活质量，维护胆道系统的健康。