急腹症的鉴别诊断与治疗

急腹症是一组以急性腹痛为主要表现的临床急症，具有起病急、进展快、病情重的特点，涉及消化、泌尿、生殖、循环等多个系统，若诊断延误或治疗不当，可能危及患者生命。及时准确的鉴别诊断和规范治疗是改善预后的关键。

一、急腹症的鉴别诊断

急腹症的鉴别需结合病史、症状、体征及辅助检查，核心是区分外科急腹症（需紧急手术） 与内科/妇科急腹症（多保守治疗），同时明确病因。

（一）病史采集要点

1. 腹痛特点

◦ 部位：如右上腹疼痛多提示肝胆疾病（胆囊炎、胆石症）；右下腹疼痛常指向阑尾炎；全腹疼痛可能为腹膜炎。

◦ 性质：绞痛多为空腔脏器梗阻（如肠梗阻、输尿管结石）；持续性钝痛伴阵发性加剧常见于炎症（如胰腺炎）；刀割样剧痛可能为胃十二指肠穿孔。

◦ 诱因：进食油腻后腹痛提示胆系疾病；暴饮暴食后腹痛警惕胰腺炎；外伤后腹痛需排除脏器破裂。

◦ 放射痛：胆囊炎疼痛可放射至右肩；输尿管结石疼痛向会阴部放射。

2. 伴随症状

◦ 恶心呕吐：肠梗阻呕吐频繁，呕吐物含粪臭味；胰腺炎呕吐后腹痛不缓解。

◦ 发热：先腹痛后发热多为外科感染（如阑尾炎）；先发热后腹痛常见于内科炎症（如胃肠炎）。

◦ 排便异常：果酱样便提示肠套叠；停止排气排便可能为肠梗阻；血便需警惕肠系膜血管栓塞。

◦ 泌尿生殖系统症状：尿频尿急尿痛提示尿路感染或结石；停经后腹痛伴阴道流血需排除异位妊娠。

（二）常见急腹症的鉴别要点

1. 外科急腹症

◦ 急性阑尾炎：典型表现为“转移性右下腹痛”，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，白细胞升高。

◦ 胃十二指肠穿孔：突发上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，X线可见膈下游离气体。

◦ 急性胆囊炎：右上腹持续性疼痛，Murphy征阳性（深压右上腹，深吸气时因疼痛屏气），B超可见胆囊增大、结石。

◦ 肠梗阻：腹痛、呕吐、停止排气排便，腹部可见肠型，听诊有气过水声，X线显示肠管扩张、气液平面。

◦ 输尿管结石：阵发性腰部或下腹部绞痛，伴血尿，B超或CT可发现结石。

2. 内科急腹症

◦ 急性胃肠炎：腹痛伴腹泻、呕吐，多有不洁饮食史，腹部压痛广泛但无固定压痛点，无腹肌紧张。

◦ 急性胰腺炎：上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，血淀粉酶显著升高，CT可见胰腺水肿或坏死。

◦ 心肌梗死：少数患者表现为上腹部疼痛，伴胸闷、大汗，心电图及心肌酶异常可鉴别。

3. 妇科急腹症

◦ 异位妊娠破裂：育龄女性停经史，突发下腹痛，伴阴道流血，血压下降，后穹窿穿刺可抽出不凝血。

◦ 卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，体位改变时加重，B超可见附件区囊性包块。

（三）辅助检查

1. 实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染）、血尿淀粉酶（胰腺炎必查）、血HCG（排除异位妊娠）、尿常规（白细胞/红细胞提示尿路疾病）。

2. 影像学检查：腹部X线（查膈下游离气体、肠管扩张）；B超（快速评估肝胆胰、泌尿、妇科脏器）；CT（对阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等诊断精度高，为首选）。

3. 其他：诊断性腹腔穿刺（腹腔内抽出脓性液提示腹膜炎，血性液提示脏器破裂）。

二、急腹症的治疗原则

急腹症治疗需遵循“先救命，后治病”原则，优先稳定生命体征，再针对病因处理。

（一）一般紧急处理

1. 监测与支持：禁食禁水，胃肠减压（适用于肠梗阻、穿孔），静脉补液纠正水、电解质紊乱，吸氧，监测血压、心率、尿量。

2. 对症处理：疼痛剧烈时可谨慎使用解痉药（如阿托品），但禁用强效止痛药（如吗啡），以免掩盖病情；感染患者早期应用广谱抗生素（如头孢类+甲硝唑）。

（二）外科急腹症的治疗

1. 手术治疗：适用于需紧急解除梗阻、控制出血或感染的疾病，如：

◦ 胃十二指肠穿孔：修补穿孔或胃大部切除术。

◦ 急性阑尾炎：阑尾切除术（发病72小时内首选，超过72小时形成脓肿可先保守，后期再手术）。

◦ 肠梗阻：解除梗阻（如粘连松解、肠切除），绞窄性肠梗阻需立即手术以防肠坏死。

◦ 异位妊娠破裂：紧急手术止血，切除患侧输卵管。

2. 术后管理：继续抗感染、补液，监测腹部体征及并发症（如肠瘘、感染扩散）。

（三）内科/妇科急腹症的治疗

1. 保守治疗为主：如急性胃肠炎予抗感染、补液；胰腺炎予禁食、抑酶（生长抑素）、止痛治疗；卵巢囊肿蒂扭转若扭转程度轻、无坏死，可尝试复位后保守观察。

2. 动态观察：保守治疗期间需密切监测症状、体征及辅助检查，若病情加重（如腹痛加剧、体温升高、白细胞持续上升），需及时转为手术治疗。

三、总结

急腹症的鉴别诊断需结合多维度信息，核心是判断“是否需紧急手术”。治疗需个体化：外科急腹症强调早期手术干预，内科/妇科急腹症以保守治疗为主，但需动态评估病情变化。临床中需警惕“非典型表现”（如老年人阑尾炎腹痛不明显），避免漏诊误诊，以提高救治成功率。