桡骨远端骨折的常见治疗方案：从复位固定到功能康复

桡骨远端骨折，是指发生在桡骨远端2-3厘米范围内的骨折，这是人体最常见的骨折之一，约占所有急诊骨折的15%。它好发于两个极端年龄人群：一是因骨质疏松而跌倒时用手撑地的老年人（多为Colles骨折），二是从事高强度运动或交通事故的年轻患者（可能伴有关节内粉碎性骨折）。治疗方案的选择绝非千篇一律，而是基于一个系统的决策过程，其核心目标是恢复腕关节的无痛、稳定和功能。

一、 治疗决策的基础：全面评估与分型

在讨论具体方案前，必须明确治疗决策的依据。医生通常会综合考虑以下因素：

1. 骨折类型与稳定性：

· 关节外骨折 vs. 关节内骨折：关节内骨折涉及腕关节面，若复位不佳可能导致创伤性关节炎，治疗要求更高。

· 移位程度：包括桡骨短缩、掌倾角、尺偏角的丢失。通常，桡骨短缩>3mm，掌倾角向背侧倾斜>10°，或关节面台阶>2mm被视为不稳定或复位不佳，需要手术干预。

· 粉碎程度：尤其是背侧皮质粉碎，极易导致复位后再丢失。

· 是否合并下尺桡关节损伤：这会影响前臂旋转功能。

2. 患者因素：

· 年龄与活动水平：年轻、活动量大的患者对关节功能要求高，倾向于解剖复位和坚固内固定以早期活动。而老年、活动量少的患者，即使有轻度畸形，也可能通过保守治疗获得良好功能。

· 骨质量（骨质疏松情况）：严重影响固定的稳定性，是选择内置物和术式的重要参考。

· 全身健康状况与合并症。

3. 影像学检查：标准的X光正侧位片是诊断和分型的基石。对于复杂的关节内骨折，CT扫描能更清晰地显示骨折块的形态和移位情况，为手术规划提供精确导航。

基于以上评估，治疗方案主要分为两大类：非手术治疗（保守治疗） 和 手术治疗。

二、 非手术治疗（保守治疗）

对于无移位、或轻度移位但复位后稳定的骨折，非手术治疗是首选。

核心步骤：闭合复位与外固定

1. 手法复位：通常在血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下进行。医生通过牵引、反牵引等手法，利用韧带整复原理，纠正骨折的短缩、成角和移位，恢复桡骨的高度、掌倾角和尺偏角。

2. 石膏或夹板外固定：复位成功后，采用前臂石膏或小夹板进行固定。

· 固定姿势：传统上常固定在“掌屈尺偏位”，以对抗典型的Colles骨折移位趋势。但现代观点认为，过度掌屈可能增加腕管内压力，导致腕管综合征，且并不能有效防止再移位。因此，更多医生倾向于固定在中立位或轻度屈曲位。

· 固定范围：通常为肘下至掌指关节近端，保留手指和拇指的充分活动。

· 固定时间：一般需固定4-6周。期间需定期（如第1、2、4周）复查X光片，密切监测是否发生再移位。

非手术治疗的适应症：

· 无移位的稳定骨折。

· 虽有移位，但手法复位后位置满意且稳定的骨折。

· 伴有严重内科疾病、无法耐受手术的老年患者。

· 对功能要求极低的患者。

优缺点：

· 优点：创伤小、费用低、避免了手术相关风险（如感染、神经损伤）。

· 缺点：固定时间长，可能导致关节僵硬、肌肉萎缩；存在骨折再移位的风险；长期固定可能导致复杂区域性疼痛综合征（CRPS）。

三、 手术治疗

当骨折不稳定、闭合复位失败、或为复杂的关节内骨折时，手术治疗是必要的选择。其核心优势在于实现并维持解剖复位，允许早期功能锻炼。

常见的手术方式包括：

1. 闭合复位经皮穿针内固定术

· 方法：在X光透视下，先进行手法复位，然后通过皮肤插入多根克氏针（粗细约1.5-2.0mm），将主要骨折块固定在一起。

· 适应症：适用于一些关节外骨折、部分简单的关节内骨折，以及儿童骨骺损伤。

· 优点：微创，操作相对简单，对软组织损伤小。

· 缺点：固定强度有限，通常需要辅助石膏外固定4-6周；有针道感染和针移位的风险；对于骨质疏松或严重粉碎的骨折，把持力不足。

2. 外固定架固定术

· 方法：在桡骨远端第二掌骨上分别植入2-3枚固定针，然后在皮外通过一个可调节的连杆框架将这些针连接起来，通过持续的韧带牵引来维持桡骨的长度和力线。

· 适应症：严重粉碎性骨折，特别是桡骨长度难以维持时；开放性骨折伴有严重软组织损伤。

· 优点：不直接作用于骨折端，对血运破坏小；能有效恢复并维持桡骨长度。

· 缺点：针道护理要求高，感染风险存在；可能限制腕关节活动；可能引起掌指关节僵硬或神经刺激症状。常与克氏针联合使用（联合固定）以增强稳定性。

3. 切开复位内固定术——掌侧锁定钢板技术

这是目前治疗桡骨远端骨折，尤其是不稳定骨折的 “金标准” 术式。

· 方法：在腕掌侧（Henry入路）做一切口，将血管神经束牵开，显露骨折端。在直视下对骨折进行精确的解剖复位，然后将一块特制的“T”形或“π”形钢板置于桡骨掌侧骨面上，并用锁定螺钉进行固定。锁定螺钉与钢板形成一个稳定的角稳定结构，犹如一个“内固定支架”，对骨质疏松的骨块具有极强的把持力。

· 适应症：绝大多数不稳定的关节外和关节内骨折。

· 优点：

· 坚固固定：允许术后早期（通常1-2周后）开始主动的腕关节活动，极大减少了关节僵硬的发生。

· 解剖复位：直视下复位，尤其对关节内骨折的平整度恢复最佳。

· 并发症少：掌侧入路避开了重要的神经血管，且钢板有旋前方肌覆盖，对肌腱刺激小（虽然仍有屈肌腱激惹的风险，但远低于背侧钢板）。

· 缺点：费用较高；手术创伤相对较大；存在肌腱刺激、螺钉穿入关节等潜在风险。

4. 其他手术方式

· 背侧钢板：适用于背侧严重粉碎的骨折，但因伸肌腱摩擦风险高，现已少用，或采用低切迹的特制钢板。

· 关节镜辅助下复位固定：在腕关节镜直视下，可以对关节内骨折进行微创下的精确复位，同时检查并处理合并的三角纤维软骨复合体（TFCC）或韧带损伤，是治疗高水平运动员复杂损伤的先进技术。

四、 康复治疗：恢复功能的关键

无论采取何种治疗方式，康复都是不可或缺的一环。康复的原则是 “早期、渐进、全面”。

· 早期阶段（0-2周，固定期）：

· 重点：控制肿胀、疼痛，维持未固定关节的活动度。

· 方法：抬高患肢，主动活动肩、肘关节及所有手指（包括拇指）的关节，防止“爪形手”和肩周炎。

· 中期阶段（2-6周，功能恢复期）：

· 保守治疗者：在医生指导下拆除石膏，开始腕关节活动。

· 手术治疗者：通常已开始主动的腕关节屈伸、桡尺偏活动。

· 方法：在康复师指导下，进行轻柔的主动和主动辅助活动，避免暴力被动牵拉。逐渐引入轻度的力量训练。

· 后期阶段（6周以后，力量与功能强化期）：

· 重点：恢复全范围的关节活动度、增强肌力、改善耐力，最终回归工作和运动。

· 方法：进行抗阻训练（如弹力带、小哑铃）、 proprioception（本体感觉）训练（如闭眼摸物），以及模拟日常生活和工作的功能性活动。

五、 并发症与预后

桡骨远端骨折可能伴发的并发症包括：腕管综合征、肌腱炎或肌腱断裂、创伤性关节炎、关节僵硬、复杂区域性疼痛综合征（CRPS）、骨折畸形愈合等。

总体预后取决于骨折的严重程度、治疗是否得当以及康复是否及时有效。大多数无移位或复位良好的骨折，通过规范治疗和康复，可以获得优良的功能恢复。即使是复杂骨折，通过现代手术技术和系统的康复，也能最大程度地恢复功能，减少后遗症。

总结而言，桡骨远端骨折的治疗是一个高度个体化的过程。从传统的闭合复位石膏固定，到微创的穿针技术，再到作为金标准的掌侧锁定钢板内固定，医生会根据骨折的“个性”和患者的“需求”，量身定制最佳方案。而最终疗效的保证，离不开贯穿始终的、科学系统的康复训练。