脊柱侧弯的诊断 (Diagnosis of Scoliosis)

1：目录/议程

一、脊柱侧弯概述 (Definition & Overview)

· 二、临床表现与病史采集 (Clinical Presentation & History)

· 三、体格检查 (Physical Examination)

 · 视诊 (Inspection)

 · 亚当斯前屈试验 (Adams Forward Bend Test)

 · 神经系统检查 (Neurological Examination)

· 四、影像学检查 (Imaging Studies)

 · X线平片 (X-ray) 与 Cobb角测量

 · EOS成像系统、CT、MRI的适用情况

· 五、严重程度评估与分型 (Severity Assessment & Classification)

· 六、鉴别诊断 (Differential Diagnosis)

· 七、总结 (Summary)

2：一、脊柱侧弯概述

· 定义： 脊柱侧弯是一种脊柱的三维畸形，包括冠状面上的侧方弯曲、矢状面上生理曲度的改变（胸椎后凸、腰椎前凸减少或增加）和轴状面上的椎体旋转。

· 关键点：

 · 诊断标准： 在冠状面上，使用Cobb法测量站立位全脊柱X线片的弯曲角度，大于 10° 方可诊断为脊柱侧弯。

 · 好发年龄： 多见于青春期，称为青少年特发性脊柱侧弯（AIS），占总比的80%左右。

 · 基本分类：

  · 特发性 (Idiopathic): 原因不明，最常见。

  · 先天性 (Congenital): 椎体形成或分节异常。

  · 神经肌肉型 (Neuromuscular): 由脑瘫、肌营养不良等疾病导致。

  · 综合征型 (Syndromic): 与马凡综合征、神经纤维瘤病等相关。

3：二、临床表现与病史采集

· 主要症状：

 · 早期： 通常无疼痛，多为外观异常。

 · 常见主诉： 双肩不等高、肩胛骨一侧隆起、腰部不对称、骨盆倾斜、衣领不齐。

 · 进展后： 可能出现腰背痛、易疲劳。严重者可影响心肺功能，产生气促、心悸。

· 病史采集要点：

 · 发现时间： 何时、由谁（家长、老师、体检）首先发现？

 · 进展速度： 畸形是否在快速进展？

 · 家族史： 直系亲属中有无脊柱侧弯患者？

 · 疼痛情况： 有无疼痛、麻木、无力等神经症状？（警示信号）

 · 女性患者： 初潮年龄（评估生长潜力）。

4：三、体格检查 (1) - 视诊

· 环境： 光线充足，患者脱去外衣，仅穿短裤。

· 站立位检查 (从后方观察):

 · 双肩是否等高？

 · 双侧肩胛骨是否对称？一侧是否隆起？

 · 双侧腰凹是否对称？

 · 双臂与躯干间隙是否等宽？

 · 骨盆是否水平？

 · 脊柱是否有可见的“C”或“S”型弯曲？

5：三、体格检查 (2) - 亚当斯前屈试验

· 这是最重要的筛查手段！

· 方法：

 1. 患者双脚并拢，双膝伸直。

 2. 双臂自然下垂，双手掌心相对。

 3. 缓慢向前弯腰至90度。

· 观察： 检查者从后方水平观察患者背部。

· 阳性体征： 一侧胸廓或腰部隆起，称为“剃刀背”（Rib Hump），提示椎体旋转。

· 图片/视频： 插入展示亚当斯试验正确操作和阳性结果的动态图或视频。

6：三、体格检查 (3) - 神经系统检查

· 必要性： 对于非特发性侧弯或伴有疼痛的侧弯至关重要！ 用于排除脊髓空洞症、脊髓栓系、肿瘤等 underlying 病因。

· 检查内容：

 · 肌力 (Motor): 四肢关键肌群肌力。

 · 感觉 (Sensory): 皮肤针刺觉、轻触觉。

 · 反射 (Reflexes): 腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、病理征（Babinski征）。

 · 协调性： 指鼻试验、跟膝胫试验。

· 警示征象： 腹部皮肤褶皱不对称、足部畸形、步态异常、反射亢进或消失。

7：四、影像学检查 (1) - X线平片 (金标准)

· 目的： 确诊、测量角度、评估骨骼成熟度、分型。

· 标准摄片：

 · 站立位全脊柱正侧位片： 必须包括颈椎至骨盆，评估整体平衡。

 · 左/右Bending像： 评估弯曲的柔韧性，为手术方案提供依据。

· Cobb角测量法：

 1. 确定侧弯的上端椎和下端椎（倾斜度最大的椎体）。

 2. 在上端椎上缘画一平行线，在下端椎下缘画一平行线。

 3. 作这两条线的垂线。

 4. 两垂线的夹角即为Cobb角。

8：四、影像学检查 (2) - 其他高级影像学

· EOS成像系统： 低剂量三维立体成像，能评估全身生物力学力线，辐射剂量远低于普通X线。

· MRI (磁共振)：

 · 适应证：

  · 婴幼儿或青少年男性侧弯。

  · 快速进展的侧弯。

  · 伴有疼痛或神经系统异常。

  · 先天性侧弯。

  · 怀疑“非特发性”病因（如脊髓病变）。

· CT (计算机断层扫描)：

 · 主要用于评估先天性侧弯复杂的骨性结构异常。

 · 用于术前三维重建，规划复杂手术。

9：五、严重程度评估与分型

· 严重程度评估：

 · Cobb角：

  · 轻度： 10° - 25°

  · 中度： 25° - 45°

  · 重度： > 45° - 50°

 · 骨骼成熟度 (Risser sign)： 评估髂骨骨骺的闭合情况（0-5级），用于判断生长潜力，预测侧弯进展风险。Risser征越低，进展风险越高。

· 分型 (以AIS为例):

 · King分型： 较早，主要用于胸弯。

 · Lenke分型： 目前最常用，基于侧弯类型、腰弯修正型和矢状面修正型，共分为6型，对手术策略指导意义重大。

10：六、鉴别诊断

· 主要鉴别： 特发性 vs. 非特发性

· 需要警惕的“红旗”标志 (Red Flags):

 · 剧烈疼痛或夜间痛醒

 · 进行性神经功能缺损

 · 左侧胸弯（特发性多为右侧）

 · 异常皮肤表现（咖啡牛奶斑、毛发斑）

 · 发病年龄过小（<10岁）

· 需排除的疾病：

 · 先天性脊柱畸形

 · 神经肌肉疾病（脑瘫、肌营养不良）

 · 脊髓空洞症、脊髓栓系

 · 脊柱感染或肿瘤

 · 综合征性脊柱侧弯（马凡综合征、NF-1）

11：七、总结

· 诊断流程： 病史与体检是基础 -> 亚当斯前屈试验是核心筛查手段 -> 站立位全脊柱X线片是确诊和评估的金标准。

· 关键要点：

 · 对青少年进行常规筛查至关重要。

 · 详细的神经系统检查不可遗漏，以排除继发性病因。

 · Cobb角 > 10° 方可诊断。

 · 评估需结合Cobb角和骨骼成熟度（Risser征）来制定治疗和随访方案。

 · 遇到“红旗”标志，务必行MRI等进一步检查。