颈部刀刺伤诊疗

一、初步评估与紧急处理

1. 快速判断生命体征 

  评估意识状态、气道通畅性、呼吸频率、血压及脉搏（警惕失血性休克或张力性气胸）。  

  优先处理致命性损伤：  

   气道梗阻：立即清除异物，必要时气管插管或环甲膜切开。  

   大出血：直接压迫止血，避免盲目探查（可能加重血管损伤）。  

2. 颈部解剖分区与损伤风险  

  Ⅰ区（胸骨上切迹至锁骨）：锁骨下血管、胸膜顶、肺尖。  

  Ⅱ区（下颌角至胸骨上切迹）：颈总动脉、颈内静脉、气管、食管。  

  Ⅲ区（下颌角以上）：颅底、颈内动脉远端、咽部。  

  不同区域损伤的手术入路及风险差异显著。

二、诊断与检查

1. 体格检查 

  局部体征：伤口位置、深度、出血性质（搏动性出血提示动脉损伤）、皮下气肿（提示气管/食管破裂）。  

  神经功能：评估Horner综合征（颈交感链损伤）、声嘶（喉返神经损伤）、肢体无力（脊髓损伤）。  

  血管检查：颈动脉杂音、桡动脉不对称、神经系统缺血症状。  

2. 影像学检查  

  颈部增强CT（CTA）：首选检查，评估血管损伤（如假性动脉瘤、夹层）、气管/食管损伤。  

  X线/超声：排查气胸、血胸或纵隔积气。  

  食管造影/内镜（怀疑食管损伤时）：泛影葡胺造影或急诊内镜检查。  

3. 实验室检查  

  血常规、凝血功能、血型交叉配血（备血）。  

  血气分析（评估呼吸功能及酸中毒风险）。  

三、急诊处理

1. 气道管理  

  稳定气道：清醒患者可半坐位减少静脉出血，昏迷或呼吸困难者立即插管（避免经口插管误入损伤气道）。  

  颈髓保护：可疑颈椎损伤时，全程颈托固定。  

2. 出血控制  

  压迫止血：纱布填塞+绷带加压包扎（避免环形包扎导致窒息）。  

  介入栓塞：活动性动脉出血可急诊介入血管栓塞（适用于不稳定患者）。  

3. 手术探查指征  

  绝对指征：活动性出血、扩展性血肿、气道损伤、进行性神经功能障碍。  

  相对指征：穿透颈阔肌的Ⅱ区损伤、影像学提示血管或内脏损伤。  

四、手术干预

1. 手术准备 

  多学科团队协作（血管外科、胸外科、耳鼻喉科）。  

  备血（至少4单位红细胞）、建立大口径静脉通路。  

2. 手术原则 

  颈部血管损伤：  

   颈总/颈内动脉损伤：优先修复（端端吻合或人工血管移植），避免结扎（脑缺血风险）。  

   颈内静脉损伤：可结扎（单侧结扎通常耐受良好）。  

  气管/喉部损伤：  

   一期缝合修复，必要时气管切开。  

  食管损伤：  

   双层缝合+引流，术后禁食、胃肠减压，广谱抗生素覆盖厌氧菌。  

  神经损伤：  

   喉返神经、膈神经等可一期显微修复。  

3.术后处理  

  监测神经功能、呼吸状态及引流液性质。  

  预防性抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）。  

五、并发症管理

1. 急性并发症 

  空气栓塞：头低足高位，纯氧支持，必要时中心静脉抽气。  

  纵隔感染（食管破裂后）：纵隔引流+强化抗感染。  

2. 迟发并发症 

  假性动脉瘤/动静脉瘘：介入栓塞或手术修复。  

  气管/食管狭窄：球囊扩张或支架置入。  

六、随访与转诊

1. 出院标准

  生命体征稳定，无活动性出血或感染征象。  

  吞咽、呼吸及神经功能评估无恶化。  

2. 随访要点

  术后1周、1个月复查CTA或超声，评估血管通畅性。  

  长期观察声带功能、吞咽障碍（食管损伤后狭窄风险）。  

3. 转诊指征 

  复杂血管/神经损伤转至创伤中心或血管外科。  

  气管/食管瘘需胸外科或耳鼻喉科干预。  

总结

颈部刀刺伤需快速评估“ABC”（气道、呼吸、循环），优先处理致命性损伤，并通过影像学明确解剖结构受累情况。手术决策需结合损伤分区及器官受累程度，术后密切监测并发症。多学科协作是改善预后的关键，避免漏诊隐匿性损伤（如食管破裂）。