创伤的“黄金一小时”——急诊外科的战场

如果说内科急诊是在迷雾中搜寻隐藏的炸弹，那么外科急诊，尤其是创伤急救，就是在爆炸后的废墟上进行一场限时拆除作业。车祸、高处坠落、刀刺伤、严重殴打……这些意外事件在瞬间将健康的人体摧毁得支离破碎。在创伤救治领域，有一个举世公认的概念——“黄金一小时”（Golden Hour）。这并非指60分钟后生命必然终结，而是指从受伤到得到决定性救治的这段时间，直接决定了患者的生死存亡。本文将带您亲临这个血腥与希望并存的战场，看急诊创伤团队如何运用“损害控制”原则，与死神争夺生命。

一、创伤的“多米诺骨牌”效应：为什么时间如此重要？

严重创伤导致死亡有三个高峰：

1. 第一高峰：伤后数秒至数分钟。 通常是由于脑、脑干、心脏、大血管等生命中枢的严重毁损伤，绝大多数患者当场死亡，几乎没有救治机会。

2. 第二高峰：伤后数分钟至数小时。 即“黄金一小时”所针对的阶段。死亡原因主要是硬膜外/下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折大出血等。这些损伤通过迅速、正确的干预是完全可能存活的。时间的拖延会导致不可逆的失血性休克和严重脑缺氧。

3. 第三高峰：伤后数天至数周。 死于感染、脓毒症、多器官功能衰竭等并发症。早期的良好处置是避免进入此阶段的关键。

因此，创伤急救的核心目标，就是在“第二高峰”窗口期内，阻止“多米诺骨牌”的接连倒下。

二、院前急救：生命的接力第一棒

创伤救治并非从医院开始，而是从事故现场就开始了。

· 第一反应人： bystander（现场 bystander）的正确呼救和简单处置至关重要。

· 120急救人员： 他们是移动的急诊单元。在现场进行初步评估（ABCs：气道、呼吸、循环），进行必要的生命支持（止血、包扎、固定、开通静脉通路、给氧），并通过无线电将患者的伤情机制、生命体征、初步诊断提前通知接收医院。这被称为“预警”，让急诊室团队能提前动员，准备好相应的物资和人员。

三、院内救治：创伤团队的“标准作业程序”（SOP）

一名严重创伤患者被送入急诊抢救室，迎接他的是一个训练有素、分工明确的创伤团队。整个过程如同军事行动，紧张而有序，遵循着ATLS（高级创伤生命支持）的标准化流程。

第一阶段：初次评估与复苏（ABCDE法则） 这是同时进行而非按部就班的过程，目标是立即发现并处理即刻威胁生命的问题。

· A (Airway) 气道伴颈椎保护： 检查患者能否说话？气道是否有异物、血液、呕吐物阻塞？意识不清者舌后坠是最常见原因。同时，任何多发伤患者都默认存在颈椎损伤，必须用手法轴向固定颈部，直至影像学排除。

· 干预： 清理口鼻，托下颌，放置口/鼻咽通气道。必要时立即进行气管插管，建立可靠的人工气道。

· B (Breathing) 呼吸与通气： 在气道通畅的前提下，看胸廓起伏是否对称？听诊双肺呼吸音是否存在？观察有无开放性气胸（吸吮性伤口）、张力性气胸（气管偏移、颈静脉怒张、一侧呼吸音消失）等。

· 干预： 对开放性气胸立即用凡士林纱布密封包扎；对张力性气胸立即用粗针在锁骨中线第二肋间穿刺减压，这是救命性的操作！

· C (Circulation) 循环与出血控制： 检查脉搏、毛细血管再充盈时间、皮肤颜色温度。明显的外出血点立即用敷料加压包扎。但更要警惕的是隐匿性内出血（腹腔、胸腔、腹膜后、长骨骨折端），这是创伤性休克的主要原因。

· 干预： 快速建立两条粗大的静脉通路（通常16G以上），快速输注温的晶体液（如生理盐水、林格氏液）和胶体液。同时紧急交叉配血，准备输注O型阴性血（万能供血者）或同型血。近年来“损害控制性复苏”（DCR）理念强调：对于活动性出血者，不应大量输注晶体液过度提升血压，以免冲掉刚刚形成的脆弱血栓，加重出血；而是应允许性低血压（维持收缩压在80-90mmHg，保证重要器官灌注即可），并尽早输注血制品（红细胞、血浆、血小板按比例1：1：1）来纠正凝血功能障碍。

· D (Disability) 神经功能障碍： 快速评估意识水平，使用AVPU法或格拉斯哥昏迷评分（GCS）：A（清醒）、V（对语言有反应）、P（对疼痛有反应）、U（无反应）。瞳孔大小和对光反射是评估颅脑损伤的重要指标。

· E (Exposure/Environment) 暴露与环境控制： 剪掉所有衣物，对患者进行全身从头到脚的彻底检视，避免遗漏任何损伤。同时注意给患者保暖，防止低体温（会加剧凝血障碍和酸中毒）。

第二阶段：辅助检查与二次评估 在生命体征相对稳定后，进行更详细的检查。

· FAST超声： 重点评估腹部，快速查看肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔及心包腔有无游离积液（即出血），是判断腹腔内出血的“透视眼”，几分钟内即可完成。

· X线、CT： 根据情况安排颈椎、胸片、骨盆X光。全身CT（从头到脚）是评估严重创伤最全面、最精准的工具，能清晰显示所有骨折、内脏损伤和出血点，为手术决策提供最终依据。

· 实验室检查： 血常规、凝血功能、血型、血气分析等至关重要。

第三阶段：确定性治疗——损害控制外科（DCS） 对于危重创伤患者，传统追求“一期完美修复”的长时复杂手术是致命的。现代理念是“损害控制”（Damage Control Surgery,DCS）——手术的唯一目标是救命，而非治愈。它分为三阶段：

1. 第一阶段（DCⅠ）： 简短的开腹/开胸手术。只做最简单、最必要的事：控制出血（填塞、结扎、钳夹）、控制污染（缝合肠道破口、引流）。然后快速关腹，结束手术。整个过程可能不到一小时。

2. 第二阶段（DCⅡ）： 将患者送回ICU进行继续复苏。纠正低体温、酸中毒、凝血障碍这“致命三联征”，使用呼吸机、输血、药物支持，使患者生理状态趋于稳定。

3. 第三阶段（DCⅢ）： 待患者情况好转（通常是24-48小时后），再次返回手术室，进行计划内的、 definitive（确定的）修复手术。

这种策略打破了“一次手术解决所有问题”的传统思维，大大提高了最危重创伤患者的存活率。

四、公众角色：预防与第一现场处置

1. 预防优于救治： 遵守交规、系安全带、戴头盔、安全作业、避免醉酒是减少创伤的根本。

2. 正确呼救： 准确报告地点、伤情、人数。

3. 安全第一： 切勿盲目移动伤员，除非环境不安全（如着火、爆炸）。尤其怀疑脊柱损伤时，移动会造成二次伤害。

4. 现场止血： 对可见的活动性出血，用干净的布料直接加压包扎，持续用力压住。不要用止血带，除非四肢大动脉破裂喷射性出血且加压无效。

5. 保持体温： 给伤员盖上衣物或毯子。

急诊创伤救治是一场由院前到院内无缝衔接的生命接力，是一场基于标准流程、团队协作和前沿理念（损害控制）的现代化战争。“黄金一小时”的内涵，是要求整个救治链条上的每一个环节都争分夺秒。了解这个过程，不仅能让我们对急诊工作者多一份理解和敬意，更能让我们在意外发生时，成为一个冷静、有效的第一响应者，为生命的延续贡献至关重要的力量。