骨盆骨折急诊介入治疗

骨盆骨折，尤其是高能量创伤（如车祸、高处坠落）导致的**不稳定型骨折**，是急诊科的危重急症。其**最大的威胁是致命性大出血**，死亡率可高达40%-60%。传统治疗方法（如骨盆带、外固定架、手术）对于控制深部动脉或静脉丛出血效果有限。**急诊介入放射学技术，特别是血管造影栓塞术，已成为控制骨盆骨折大出血、降低死亡率的“金标准”和关键生命支持手段”。**

## 核心目标

1. **快速识别出血源：** 明确是动脉性出血还是静脉性/骨折面渗血为主。

2. **迅速控制活动性出血：** 特别是动脉性出血，是导致休克和死亡的主要原因。

3. **稳定血流动力学：** 为后续的骨科确定性手术创造条件和争取时间。

4. **降低死亡率。**

## 主要技术：经导管动脉栓塞术

1. **Seldinger技术穿刺股动脉：** 通常在健侧或出血较轻侧的股动脉进行穿刺置管。

2. **腹主动脉及髂动脉造影：** 快速了解双侧髂总、髂内、髂外动脉及其分支情况，初步判断出血的大致部位和范围。

3. **选择性/超选择性血管造影：**

* 将导管超选择插入可疑出血的髂内动脉分支（如臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉、阴部内动脉等）。

* 精准定位活动性出血点（表现为造影剂外溢）。

4. **栓塞治疗：**

* **栓塞材料：**

* **临时性栓塞剂：** **明胶海绵颗粒**是最常用的首选材料。它能有效闭塞中小动脉，形成暂时性栓塞（数天至数周可吸收），既能止血，又避免永久性闭塞影响侧支循环形成，降低组织坏死的风险。特别适用于骨折渗血和弥漫性小血管出血。

* **永久性栓塞剂：** 弹簧圈、微弹簧圈、聚乙烯醇颗粒等。主要用于：

* 明确的较大动脉分支破裂（如假性动脉瘤形成）。

* 明胶海绵栓塞后仍有活动性出血。

* 需要永久闭塞的血管病变。

* **栓塞策略：**

* **超选择性栓塞：** 理想状态，将导管尽可能靠近出血点，精准栓塞责任血管，最大限度保护正常组织。**是首选策略。**

* **主干栓塞：** 在无法超选择、出血范围广泛或病情极其危急需快速止血时，可能栓塞髂内动脉主干或其前/后干。此方法止血效果确切但风险较高（可能导致臀肌坏死、性功能障碍、神经缺血等），应尽量避免，除非是救命所需。

## 关键优势（为什么是急诊金标准？）

1. **微创高效：** 仅需穿刺针孔大小的伤口，手术时间相对较短（熟练者可在30-60分钟内完成关键步骤）。

2. **精准止血：** 能直接到达出血的血管进行栓塞，止血效果立竿见影，尤其对动脉性出血效果最佳。

3. **快速稳定循环：** 有效控制出血后，患者血压往往能迅速回升，休克状态得到改善。

4. **诊断治疗一体化：** 血管造影既是诊断的金标准，又能立即进行治疗。

5. **为后续治疗创造条件：** 止血成功后，患者才能耐受必要的CT检查明确骨折分型，并接受骨科确定性固定手术（内固定或外固定）。

6. **降低死亡率：** 大量临床研究证实，及时有效的介入栓塞能显著降低骨盆骨折大出血患者的死亡率。

## 主要适应症（何时需要急诊介入？）

* **血流动力学不稳定：** 对快速液体复苏（输血>4个单位红细胞）反应不佳或暂时反应后又恶化的骨盆骨折患者。**这是最重要的指征！**

* **CT血管成像提示：**

* 活动性造影剂外溢（“造影剂喷火征”）。

* 假性动脉瘤形成。

* 明确的动脉破裂。

* 巨大或进行性增大的腹膜后血肿（尤其提示动脉出血可能）。

* **开放性骨盆骨折伴活动性出血。**

* **临床高度怀疑动脉出血，且其他方法（骨盆带、外固定）止血效果不佳。**

## 并发症（相对少见，但需警惕）

* **栓塞后综合征：** 最常见，表现为栓塞区域疼痛、发热、恶心呕吐等，通常自限。

* **非靶向栓塞：** 栓塞材料误入正常血管导致组织（如臀肌、皮肤、膀胱、直肠、神经）缺血坏死。超选择技术可最大程度避免。

* **穿刺部位并发症：** 血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、感染。

* **造影剂肾病。**

* **盆腔器官（如膀胱、直肠）缺血性损伤。**

* **性功能障碍（如栓塞了阴部内动脉）。**

* **神经损伤（罕见，多与主干栓塞或缺血有关）。**

## 禁忌症（相对）

* **对造影剂严重过敏且无法预处理。**

* **严重、不可纠正的凝血功能障碍。**

* **肾功能严重衰竭且无法透析。**

* **生命体征极不稳定，无法耐受搬动和造影过程（此时可能需要更快速的外固定或REBOA作为桥接）。**

* **注意：** 在致命性大出血面前，介入治疗常是最后的救命手段，相对禁忌症常需权衡利弊后突破。

## 总结

急诊介入治疗（主要是经导管动脉栓塞术）是抢救骨盆骨折大出血患者的**核心技术和生命线**。它以微创的方式快速、精准地诊断并控制动脉性出血，显著提高了患者的生存率。其成功实施依赖于：

1. **早期识别：** 对高危患者（不稳定骨折、血流动力学不稳定）的高度警惕。

2. **快速决策和多学科协作：** 急诊、创伤外科、骨科、介入放射科、麻醉/ICU团队的紧密配合（启动“创伤大出血预警”、快速输血、骨盆带固定、外固定架应用、快速转运）。

3. **熟练的介入技术：** 介入医师快速、精准的操作能力。

对于任何疑似或确诊骨盆骨折伴血流动力学不稳定的患者，**应尽早考虑并启动急诊介入评估和治疗流程**，这是挽救生命的关键步骤。