退行性腰椎管狭窄症

      ---与众不同的腰痛

谢学虎

（首都医科大学附属北京友谊医院骨科 100050 北京市）

提起腰痛我想大家一生当中都有过类似的经历，据估计，有高达84%的成年人在一生中某个时候会发生腰痛。腰痛(Low back pain，LBP)以腰部一侧或两侧疼痛为主要表现，常可放射到腿部。腰痛是临床症状并不是一种独立的疾病，而是一组症状，病因较为复杂。引起腰痛的病因很多，比较常见的有外伤、劳累、腰椎畸形、腰椎肿瘤等。患者通常会在4周内获得疼痛和失能的快速改善，并恢复工作。虽然腰痛的远期预后通常很好，并且大多数人的腰痛发作具有自限性，但一些患者的症状可能持续超过12周，包括一些已不再寻求治疗的患者。其中，最常见的病因是脊柱退行性变，而退行性腰椎管狭窄症(Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是60岁以上人群的常见病。

腰椎管狭窄(lumbar spinal stenosis, LSS)是一种解剖结构异常，包括椎管内(中央)狭窄、侧隐窝狭窄和/或神经孔狭窄。随着人口老龄化的加剧，脊柱退行性变(即影响脊椎的退行性关节炎)是DLSS的最常见病因，通常见于60岁以上老年人。肥胖和家族史也可能是危险因素。衰老导致的进行性椎间盘变性、创伤或其他因素可引起椎间盘突出和/或椎间盘高度降低及随之而来的脊椎后部结构(包括关节突关节)负荷增加。随后发生关节突关节病和骨赘形成，伴黄韧带肥厚。所有这些病理过程(关节突关节骨赘、黄韧带肥厚和椎间盘膨出)均可侵犯中央椎管和神经根孔。

有人提出，神经根的机械压迫和缺血是LSS出现神经系统症状的原因。

神经根压迫可能是由于直接的机械性压迫，或由鞘内压力增加而间接产生(鞘内压力随着椎管面积的减少而增加)。鞘内压力升高还可引起静脉充血、动脉血流减少和沿神经根的冲动传导减少。一些证据提示，发生这种病症需要有多节段狭窄。

直立的、伸展的体位通过下述作用使腰椎管变窄：减小椎板间隙、引起相邻椎体的椎板边缘重叠、使黄韧带松弛并向内弯折、上关节面向头侧-前侧偏移。这也许可以解释长时间站立时症状的发生或持续。还有可能的是，行走时脊神经根的代谢需求增加，超过微血管血流的供应能力，特别是当鞘内压力升高时更明显。

最近的研究更加肯定椎管的管径随着姿势和运动状态而变化：身体直立或过度后伸时，腰椎处于自然或过度前凸的状态，此时椎管相对狭窄；身体屈曲时，可以抵消脊柱的前凸，黄韧带处于绷紧状态，使椎管管径相应扩大，这也是DLSS患者被迫选择屈曲姿势跛行的原因。虽然DLSS的典型症状为“间歇性跛行”，但老年患者的腰痛又显的与年轻患者不同，他们屈曲弯腰为寻求一些轻微的症状缓解。