“外科创伤性疼痛”是指由外科手术或意外创伤（如刀伤、车祸、骨折、烧伤等）引起的组织损伤所导致的疼痛。这是一种非常常见的急性疼痛类型，但如果不加以有效管理，也可能发展为慢性疼痛。

以下是关于外科创伤性疼痛的关键点：

1. 原因：

  * 组织损伤：手术切口、组织切割、牵拉、缝合、止血、骨折断端移动、软组织挫伤、烧伤等直接损伤组织。

  *  炎症反应：损伤会触发局部和全身的炎症反应，释放多种致痛物质（如前列腺素、缓激肽、组胺、5-羟色胺、细胞因子等），这些物质刺激神经末梢（伤害感受器），并将疼痛信号传递到中枢神经系统。

  *  神经损伤： 手术操作或创伤本身可能直接损伤神经干、神经末梢或神经丛，导致神经病理性疼痛成分（如灼痛、电击样痛、麻木刺痛感）。

  *  肌肉痉挛： 创伤后疼痛常导致保护性肌肉痉挛，这本身也会产生疼痛。

2. 疼痛类型（常混合存在）：

  *  伤害性疼痛：主要由组织损伤和炎症介质刺激伤害感受器引起。通常是锐痛、跳痛、酸痛、压痛。是术后早期的主要疼痛类型。

  *  神经病理性疼痛：由神经直接损伤引起。常表现为烧灼痛、电击样痛、麻刺痛、感觉异常（如痛觉超敏、痛觉过敏）。可能在术后早期或后期出现，有时是慢性疼痛的前兆。

  *  内脏痛：如果创伤或手术涉及内脏器官（如腹腔、胸腔手术），可能产生定位不明确的内脏钝痛、绞痛或牵涉痛。

3. 疼痛机制：

  *  外周敏化：损伤部位炎症介质使伤害感受器阈值降低，对正常无害的刺激（如触摸、轻微活动）也变得敏感甚至疼痛（原发性痛觉过敏），对有害刺激反应更强烈。

  *  中枢敏化：持续的强烈伤害性信号传入脊髓和大脑，导致中枢神经系统对疼痛信号的传递和处理发生改变（可塑性改变）。表现为疼痛范围扩大（继发性痛觉过敏）、痛觉超敏、痛阈降低。这是急性疼痛向慢性疼痛转化的重要机制。

4. 临床表现：

  *  急性期：通常在创伤后或术后立即出现，强度在术后24-72小时达到高峰，之后逐渐减轻。

  *  部位：明确位于创伤或手术切口部位及其周围区域。

  *  性质：锐痛、刺痛、搏动性痛、酸痛、胀痛、活动时加剧。可能伴有烧灼感、麻刺感（提示神经损伤）。

  *  强度：从轻度到重度不等，取决于创伤/手术的大小、部位、个体差异等。

  *  加重因素： 咳嗽、深呼吸、移动、换药、触摸伤口。

  *  伴随症状：焦虑、恐惧、睡眠障碍、食欲减退、活动受限。

5. 影响因素：

  *  创伤/手术因素： 手术类型（切口大小、深度、组织破坏程度）、手术部位（胸部、腹部、骨科手术通常更痛）、手术时间长短、是否涉及神经。

  *  患者因素：年龄（老年人可能痛阈提高，但个体差异大）、性别（研究结果不一）、术前疼痛状况、焦虑/抑郁/恐惧程度、对疼痛的认知和态度、既往疼痛经历、基因因素（影响疼痛感知和药物代谢）。

  *  治疗因素：镇痛是否及时、充分、多模式。

6. 治疗原则（多模式镇痛）：

  *  预防性镇痛： 在创伤/手术开始前或损伤信号大量传入中枢前就开始镇痛，旨在减轻外周和中枢敏化。

  *  个体化治疗：根据疼痛强度、性质、患者情况选择合适的药物和方法。

  *  按时给药 vs. 按需给药：对于预期会持续存在的术后疼痛，按时给药能维持稳定的血药浓度，提供更持续有效的镇痛，优于只在疼痛难忍时才给药的模式。

  *  多模式镇痛：核心策略！联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法，以增强镇痛效果，同时减少单一药物的剂量和副作用。常用组合包括：

    *  非药物治疗：

      *  冷敷/热敷（根据阶段和医嘱）

      *  物理治疗（早期活动、理疗）

      *  心理干预（放松训练、认知行为疗法、分散注意力、音乐疗法、术前教育）

      *  经皮神经电刺激

    *  药物治疗：

      *  基础镇痛药：

        *  对乙酰氨基酚： 安全性较高，是联合用药的基础。

        *  非甾体抗炎药：抑制炎症反应，减轻疼痛和肿胀（如布洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠等）。注意出血风险和肾功能影响。

      *  阿片类药物：中重度疼痛的主要药物（如吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、曲马多）。可静脉注射、肌肉注射、皮下注射、口服、PCA（患者自控镇痛）、硬膜外/鞘内给药等。需严格管理，注意呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、成瘾性等副作用。

      *  局部麻醉药：

        *  伤口浸润： 手术结束时在切口周围注射长效局麻药。

        *  区域神经阻滞： 将局麻药注射到支配手术区域的神经丛或神经干周围（如臂丛、股神经、坐骨神经阻滞）。效果确切，减少全身用药。

        *  椎管内麻醉/镇痛：硬膜外或鞘内给予局麻药和/或阿片类药物（尤其适用于胸腹部大手术、下肢手术）。

      *  辅助镇痛药（针对神经病理性成分）：

        *  加巴喷丁/普瑞巴林：抑制中枢敏化，对神经病理性疼痛和预防慢性痛有效。

        *  抗抑郁药（如度洛西汀）： 尤其对伴有神经病理性痛的慢性术后痛有效。

        *  NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮）：小剂量用于难治性疼痛，有预防中枢敏化作用（需谨慎使用）。

7. 预防慢性化：

  *  有效管理急性期疼痛是预防慢性术后疼痛的最关键措施。

  *  积极识别和治疗神经损伤。

  *  早期进行功能锻炼和康复。

  *  管理患者的心理社会因素（焦虑、抑郁、灾难化思维）。

  *  采用多模式镇痛策略，特别是针对神经敏化的药物（如加巴喷丁/普瑞巴林）。

总结：

外科创伤性疼痛是一种复杂的急性疼痛，涉及组织损伤、炎症和可能的神经损伤。其核心在于外周和中枢敏化机制。多模式镇痛是治疗的黄金标准，强调在疼痛发生前或早期就联合应用不同作用机制的药物和非药物方法，以达到最佳镇痛效果，同时最大限度减少副作用和预防急性疼痛向慢性疼痛转化。个体化评估和动态调整治疗方案至关重要。