冠心病临床治疗方案

冠心病作为常见且危害较大的心血管疾病，严重威胁人类健康。其主要病理机制为冠状动脉粥样硬化，致使血管狭窄或阻塞，引发心肌缺血、缺氧，甚至坏死。临床上，冠心病表现多样，如稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等。针对不同类型和阶段的冠心病，需制定全面且个性化的治疗方案，以缓解症状、改善心肌供血、预防并发症并提高患者生活质量。

一、药物治疗

药物治疗是冠心病治疗的基础，贯穿治疗全程，旨在缓解症状、预防血栓形成、降低心肌耗氧量、调节血脂以及改善心脏功能。

（一）抗血小板药物

抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低心肌梗死和死亡风险。阿司匹林是最常用的抗血小板药物，若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用，常用剂量为每日75 - 100mg。对于不能耐受阿司匹林或存在阿司匹林禁忌证的患者，可选用氯吡格雷，首剂300mg，维持量75mg，每日1次；急性冠脉综合征患者常需阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛联用，替格瑞洛能更快速、强效地抑制血小板聚集，每次90mg，每日2次 。

（二）调脂药物

主要为他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平，稳定血管斑块，防止斑块破裂引发急性心血管事件。治疗目标通常是使LDL - C降至1.8mmol/L以下 。此外，胆固醇吸收抑制剂依折麦布、PCSK9抑制剂依洛尤单抗等也可用于他汀类药物不耐受或LDL - C控制不达标的患者。

（三）β受体阻滞剂

如美托洛尔、比索洛尔等，通过减慢心率、降低血压和心肌收缩力，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛症状，并可预防心律失常。若无禁忌证，大多数冠心病患者均应使用，尤其是心肌梗死后、心功能不全以及稳定型心绞痛患者。用药时需从小剂量开始，根据心率和血压调整剂量，使静息心率维持在55 - 60次/分钟。

（四）硝酸酯类药物

包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5 - 单硝酸异山梨酯等。硝酸甘油常用于心绞痛发作时的急救，舌下含服，起效迅速，可在1 - 3分钟内缓解症状；硝酸异山梨酯和5 - 单硝酸异山梨酯则常用于预防心绞痛发作，可口服或制成缓释剂型，作用持续时间较长。长期使用硝酸酯类药物可能产生耐药性，可采用偏心给药法，如每天给药12 - 14小时，停药10 - 12小时，以减少耐药的发生。

（五）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ACEI类药物如依那普利、贝那普利等，ARB类药物如缬沙坦、替米沙坦等。对于急性心肌梗死、心肌梗死后合并心功能不全、高血压以及糖尿病肾病的冠心病患者，使用此类药物可改善心肌重构，降低心血管事件风险和死亡率。若患者使用ACEI后出现干咳等不能耐受的副作用，可换用ARB。

（六）钙通道阻滞剂

分为二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平）和非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫䓬 ）。可扩张冠状动脉和外周血管，降低血压，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。适用于不能使用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳的患者，尤其是合并高血压、冠状动脉痉挛的患者。使用时需注意其副作用，如二氢吡啶类可能引起面部潮红、头痛、下肢水肿等，非二氢吡啶类可能导致心动过缓、房室传导阻滞等。

二、介入治疗

（一）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

当冠状动脉狭窄程度≥70%，或虽狭窄＜70%，但伴有明显心肌缺血症状且药物治疗效果不佳时，可考虑PCI。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架植入术，通过穿刺外周动脉（常用桡动脉或股动脉），将带球囊的导管送至冠状动脉狭窄部位，充盈气囊扩张狭窄处，必要时植入支架，以恢复冠状动脉血流。对于急性心肌梗死患者，应在发病12小时内（最佳6小时内）尽快实施PCI，以挽救濒死心肌，降低死亡率。此外，对于一些复杂病变，还可联合应用血栓抽吸术、旋磨术等辅助技术 。

（二）药物洗脱球囊（DEB）治疗

适用于小血管病变、分叉病变、支架内再狭窄等情况。药物洗脱球囊通过在病变部位释放抗增殖药物，抑制血管内膜增生，减少再狭窄的发生，且无需植入支架，避免了支架相关的一些并发症 。操作时，先对病变部位进行预扩张，然后将药物洗脱球囊送至病变处，充盈球囊使药物释放到血管壁，从而达到治疗目的。

三、手术治疗

冠状动脉旁路移植术（CABG），俗称“搭桥手术” 。对于左主干病变、多支冠状动脉严重病变、冠状动脉病变复杂不适合PCI或PCI治疗失败的患者，CABG是重要的治疗选择。手术时，取患者自身的血管（如胸廓内动脉、大隐静脉等），在冠状动脉狭窄部位的近端和远端之间搭建“桥梁”，绕过狭窄部位，使主动脉的血液通过“桥血管”直接供应到心肌缺血部位，改善心肌供血。CABG可显著缓解心绞痛症状，提高患者生活质量，延长生存期，但手术创伤较大，恢复时间相对较长，术后需要进行长期的康复和药物治疗。

四、康复治疗

（一）运动康复

运动康复是冠心病康复的重要组成部分。在病情稳定后，患者应逐渐增加运动量，以有氧运动为主，如散步、慢跑、游泳、太极拳等，每周运动3 - 5次，每次30 - 60分钟 。运动强度应根据患者的心肺功能和运动耐量进行个体化调整，以不引起心绞痛发作和过度疲劳为原则。运动前需进行5 - 10分钟的热身活动，运动后进行5 - 10分钟的放松活动，避免突然停止运动导致心脏不适。

（二）营养支持

冠心病患者应遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。减少钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g，以降低血压，减轻心脏负担；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，避免食用动物内脏、肥肉、油炸食品等高脂食物，增加不饱和脂肪酸的摄入，如多吃鱼类、坚果等；控制碳水化合物的摄入量，尤其是精制谷物和添加糖，增加膳食纤维的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果和全谷物，有助于降低血脂，控制体重；适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类、蛋类、奶类等，以维持身体正常代谢和生理功能 。同时，戒烟限酒，避免饮用烈性酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。

（三）心理干预

冠心病患者常因疾病的困扰、对病情的担忧等出现焦虑、抑郁等心理问题，而不良心理状态又会加重病情，形成恶性循环。因此，心理干预在冠心病治疗中不可或缺。医护人员应与患者充分沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，帮助患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。对于存在明显焦虑、抑郁症状的患者，可建议寻求心理医生的帮助，进行心理治疗和必要时的药物干预。

五、定期随访

冠心病患者需定期到医院进行随访，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。随访内容包括详细询问病史，了解患者症状发作情况、药物治疗的依从性和不良反应等；进行体格检查，测量血压、心率、心肺听诊等；实验室检查，如血常规、血脂、血糖、肝肾功能、心肌损伤标志物等，以评估药物治疗效果和患者整体健康状况；心电图检查，了解心脏电生理变化，判断心肌缺血情况；必要时进行心脏超声、冠状动脉CT血管造影（CTA）或冠状动脉造影等检查，评估冠状动脉病变程度和心脏结构与功能 。稳定期患者一般每3 - 6个月随访一次，病情不稳定或有特殊情况时应及时就诊。

冠心病的治疗是一个综合、长期的过程，需要医生根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整治疗措施。同时，患者也应积极配合治疗，改善生活方式，定期随访，以达到最佳的治疗效果，提高生活质量，延长寿命。