腰椎间盘突出症（LDH）是腰椎间盘退变后，髓核突出压迫神经根或脊髓引发的疾病，临床诊断需依赖影像学检查明确突出部位、程度及神经受压情况。目前常用的影像学手段包括X线平片、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI），三者各有优势，需根据患者症状、病程及临床需求合理选择，形成“初筛-精准-评估”的诊断链条。

一、X线平片：基础初筛，排除骨性病变

X线平片（腰椎正侧位、双斜位）是LDH的首选初筛检查，虽无法直接显示椎间盘和神经根，但能快速评估腰椎整体结构，排除其他骨性疾病（如骨折、结核、肿瘤），为后续诊断提供基础。

1. 关键诊断依据

- 腰椎生理曲度改变：正常腰椎呈前凸曲线，突出患者常因疼痛出现曲度变直、反弓或侧凸，侧凸方向多与神经根受压侧一致（如左侧突出致腰椎向左侧凸）。

- 椎间隙异常：椎间盘退变后髓核脱水，导致椎间隙变窄，且常伴随“不对称狭窄”——突出侧椎间隙窄于对侧（如L4-L5椎间盘左侧突出，左侧椎间隙宽度小于右侧）。

- 椎体骨质增生：长期椎间盘退变可引发椎体边缘骨赘形成，多见于L4-L5、L5-S1节段，骨赘若压迫神经根管，可加重症状。

- 其他间接征象：部分患者可见椎体“许莫氏结节”（髓核突入椎体松质骨形成的凹陷影），提示椎间盘退变程度较重；若合并腰椎不稳，侧位片可见椎体前后移位（超过3mm）。

2. 局限性

X线平片无法显示髓核、神经根等软组织结构，不能直接确诊LDH，仅能作为“排除性诊断”和“结构评估”工具，需结合CT或MRI进一步检查。

二、CT：精准定位，明确骨性压迫

CT具有高空间分辨率，能清晰显示腰椎骨性结构（椎体、椎板、关节突）和椎间盘钙化情况，是评估“骨性压迫”的核心手段，尤其适用于需排查神经根管狭窄、椎间盘钙化的患者。

1. 核心诊断价值

- 直接显示突出髓核：CT横断位图像可清晰呈现髓核突出的位置（中央型、旁中央型、侧方型、极外侧型）、大小及密度——突出髓核密度与椎间盘一致（软组织密度），若合并钙化则呈高密度影（白色），钙化型突出常需手术干预。

- 评估神经根管狭窄：神经根管由椎体、椎弓根、关节突构成，CT可测量根管直径（正常≥10mm，狭窄≤5mm），明确是否因椎间盘突出、关节突增生导致神经根受压（如侧方突出压迫同侧神经根，极外侧突出压迫椎间孔内神经根）。

- 显示骨性结构异常：可清晰识别椎体后缘骨赘、黄韧带肥厚（厚度≥5mm提示肥厚）、椎板肥厚等，这些因素常与椎间盘突出协同作用，加重神经压迫。

2. 检查注意事项

CT存在辐射暴露，孕妇、儿童需谨慎使用；对软组织（如神经根水肿、脊髓损伤）的显示效果弱于MRI，需结合临床症状综合判断。

三、MRI：全面评估，判断神经损伤

MRI无辐射，且对软组织（椎间盘、髓核、神经根、脊髓）的分辨率最高，能完整呈现LDH的病理改变，是“确诊”和“制定治疗方案”的金标准，尤其适用于症状严重（如肌力下降、大小便障碍）或需手术的患者。

1. 关键诊断依据

- 突出髓核的精准显示：

- T2加权像（T2WI）：正常椎间盘呈高信号（白色），突出髓核因脱水呈低信号（黑色），且能清晰显示突出方向和程度——中央型突出压迫硬膜囊，旁中央型突出压迫同侧神经根，极外侧突出位于椎间孔外，易漏诊需结合冠状位图像。

- T1加权像（T1WI）：突出髓核与正常椎间盘信号一致，主要用于定位节段（如L4-L5、L5-S1）。

- 神经根受压与水肿：T2WI上，受压神经根因水肿呈高信号（白色增粗），若神经根被突出髓核包裹，提示压迫严重；若神经根信号减弱，可能提示长期压迫导致神经变性，预后较差。

- 脊髓与硬膜囊改变：严重中央型突出可压迫脊髓圆锥，T2WI显示脊髓内高信号（提示脊髓水肿或损伤）；硬膜囊受压变形，矢状位图像可测量受压程度（如硬膜囊横径缩小≥50%提示重度压迫）。

- 椎间盘退变程度：T2WI可评估椎间盘退变分级——正常（高信号）、轻度退变（信号减低）、中度退变（信号明显减低，椎间隙变窄）、重度退变（信号消失，伴随椎体骨赘），退变程度与突出风险正相关。

2. 优势与适用场景

MRI可多方位成像（矢状位、横断位、冠状位），无辐射，能评估神经损伤情况，适合：

- 初诊症状严重（如坐骨神经痛、肌力下降）的患者；

- 拟行手术的患者，明确突出位置、神经受压情况，指导手术方案；

- 术后复查，评估突出是否复发、神经恢复情况。

四、影像学检查的选择原则

临床需根据患者病情分层选择检查，避免过度检查或漏诊：

1. 初诊轻症患者：先做X线平片排除骨性病变，若症状典型（如腰痛伴下肢放射痛），直接行MRI确诊；若症状不典型，加做CT评估骨性结构。

2. 症状严重或拟手术患者：首选MRI明确神经压迫和损伤情况，必要时加做CT评估骨性狭窄（如神经根管、侧隐窝狭窄），为手术提供精准解剖信息。

3. 术后复查患者：首选MRI，评估突出是否复发、神经水肿是否消退；若术后怀疑骨性结构异常（如内固定松动），加做CT。

五、诊断注意事项

1. 影像学与临床结合：部分患者MRI显示椎间盘突出，但无临床症状（称为“无症状性突出”），无需治疗；反之，少数患者症状典型，但影像学突出不明显，需结合体征（如直腿抬高试验阳性）综合判断。

2. 避免过度依赖CT：CT对软组织显示差，单纯CT正常不能排除LDH，需结合MRI进一步检查。

3. 关注特殊人群：孕妇首选MRI（无辐射），儿童需严格控制CT辐射剂量，老年患者需同时评估骨质疏松情况（X线或骨密度检查），避免治疗中发生骨折。

腰椎间盘突出症的影像学诊断需遵循“X线初筛、CT定位、MRI确诊”的原则，结合患者症状和治疗需求，合理选择检查手段，才能精准明确病情，为保守治疗或手术干预提供可靠依据，避免误诊或过度治疗。