一、 “老虎”与“红灯”

老梁五十整，心脏却像被吹爆的气球——超声一测，LVEF 28%，左室舒张末径 72 mm，典型的“扩张型心肌病终末期”。三天前，他呕出一口“酱油汤”，黑便像柏油马路一样铺满了便盆。心内科值班室里，心率 135 次/分，血压 82/50 mmHg，BNP 飙到 4800 pg/ml——急性失代偿性心衰合并上消化道出血，双“红灯”高挂。

胃镜？麻醉科摇头：射血分数太低，室性早搏成串，一上镇静就可能“室颤”给你看。外科更不敢动刀，说“心脏是纸糊的，一刀下去先倒下的不是病灶，是病人”。

老梁拉着老伴的手，声音沙哑却坚定：“我不插管、不麻醉，我就要吃药！你们不是有云南白药吗？我当兵那会，刀口撒一点，血就止住了！”

一句话，把难题踢给了心内与消化联合小组——“胃镜禁忌”遇上“顽固出血”，能否靠药物在“禁区”里打赢一场止血战？

二、 三路“侦察兵”

1. 抽血回报：Hb 78 g/L，尿素氮 22 mmol/L，提示出血量已超 800 mL；

2. 床旁超声：腹主动脉旁未见游离液体，排除大量腹水干扰；

3. 心脏监护：短阵室速 6 跳/串，随时可能演化成室颤。

结论：先保命，再止血，同时“温柔”降压、降门脉压力，避免加重心衰。

三、 止血“组合拳”

1. 静脉“重炮”——生长抑素 250 μg 负荷后 250 μg/h 持续泵入，收缩内脏血管，像给溃堤的河口加一道闸；

2. 质子泵“封盖”——艾司奥美拉唑 80 mg 静推后 8 mg/h 维持，把胃内 pH 抬到 6 以上，让血痂“凝固胶”发挥作用；

3. 口服“奇兵”——云南白药 0.5 g/次，每 6 h 一次，连服 5 天。

为何敢用云南白药？

① 老梁无门脉高压食管静脉曲张，出血最大可能是“低灌注＋NSAIDs”诱发急性糜烂；

② 白药胶囊内草乌经现代炮制，毒性极低，且心脏毒性文献罕见；

③ 药粉局部黏附，可缩短凝血时间 30%，对弥漫性渗血正合适。

4. 抗心衰“温柔泵”——新活素（重组人脑利钠肽）0.01 μg/kg/min，既扩静脉又利尿，却不增加心肌耗氧；

5. 输血“精打细算”——Hb<70 g/L 才补红细胞，避免循环“超载”把心脏撑破。

四、 48 小时“屏息”

第 1 个 12 h：老梁又解 2 次黑便，量约 300 mL，血压最低 78/48 mmHg，护士把输液泵调到 120 mL/h，却被主治一把按下：“心脏就这点儿舒张功能，多 100 mL 都能撑爆！”于是白蛋白＋晶体 3∶1 配比，总量严控 800 mL/日。

第 2 个 12 h：胃管回抽液由咖啡色转为黄绿色，隐血试验“＋”变“±”，老梁皱着眉说：“医生，我胸口像压了块砖，但肚子倒没那么痛了。”

第 3 个 12 h：心率降到 98 次/分，BNP 回落至 2200 pg/ml，最惊喜的是——便色转黄！

第 4 个 12 h：Hb 升到 85 g/L，尿素氮 9 mmol/L，提示出血已止。老梁能半卧位吃第一口米汤，护士把云南白药胶囊壳轻轻拧开，让药粉像“白霜”一样撒在米汤表面，他舔了舔：“还是三十年前那味儿，有点苦，但心里踏实。”

五、 第 7 天的“毕业典礼”

复查超声，LVEF 升至 32%，左室径回缩到 68 mm——心脏这块“橡皮”居然回弹了一点。老梁把病号服换成自己的旧军装，扣好风纪扣，对医护敬了一个不太标准的军礼：“报告各位，我的‘玻璃心’让你们从悬崖边拉回来了！”

出院带药：

1. 云南白药 0.5 g tid，再服 7 天；

2. 艾司奥美拉唑 20 mg qd，4 周后改为按需；

3. 新活素皮下注射剂，回家继续 2 次/周，3 个月；

4. 美托洛尔缓释片 11.875 mg qd，每 2 周倍增，目标 95 mg（黄金靶剂量）。

临走前，他把没用完的半板白药塞给住院医：“留着，你们值夜班要是磕了嘴，比创可贴好使！”一句话把大家都逗笑了。

六、 出院小结里的“彩蛋”

后来随访 6 个月，老梁没再黑便，BNP 稳在 400 pg/ml 左右，LVEF 爬到 38%。他把自己院子改成“心脏康复角”，每天 6000 步，分 3 走完，每走完 2000 步就含服 1 粒“速效救心丸”当定心丸，其实那是医生给他换的维 C 糖丸——心理暗示也是药！

偶尔有邻居问：“老梁，听说你胃大出血没做胃镜就好了，神了？”

他嘿嘿一笑：“药是子弹，医生是神枪手，子弹得打在靶心上。云南白药是我当年的老战友，这一回，它又救了我第二次。”

七、 医生手记

1. 消化道出血合并严重心衰，胃镜禁忌并非“绝境”，药物止血仍可一试，但须精准评估出血性质与速率；

2. 云南白药不是“万能金粉”，其对弥漫性黏膜渗血、拔牙后出血等局部创面证据最多，对粗大动脉喷射性出血无效；

3. 心衰容量管理是“走钢丝”，少 100 mL 可能休克，多 100 mL 可能肺水肿，必须床旁动态超声＋BNP 双监测；

4. 多学科（心内、消化、麻醉、ICU）联动是“安全网”，一旦药物失败，随时启动介入或外科 Plan B；

5. 患者信念与依从性往往是最后一根稻草，老梁的“军魂”给了他额外的 5% 生存红利，也给了医生放手一搏的勇气。

——谨以此文，献给那些在“禁区”里仍敢于亮剑的白衣人，和那颗不肯轻言放弃的“玻璃心”。