冠心病临床治疗方案

冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）是因冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，引发心肌缺血、缺氧甚至坏死的心血管疾病，主要表现为心绞痛、心肌梗死，严重时可致心力衰竭或猝死。其治疗需遵循“分层干预、标本兼治”原则，根据病情严重程度（稳定型、急性冠脉综合征）从药物治疗到血运重建逐步升级，同时结合危险因素管控，实现“缓解症状、改善预后、降低心血管事件风险”的核心目标。

一、治疗核心原则

1. 风险分层，精准干预：根据患者症状（如心绞痛发作频率）、冠脉狭窄程度（影像学检查评估）、合并疾病（高血压、糖尿病、高血脂）等划分风险等级，低危患者优先药物治疗，高危/极高危患者需尽早启动血运重建（介入或手术）。

2. “双目标”管理：既要通过药物快速缓解心肌缺血症状（如心绞痛），也要长期控制动脉粥样硬化进展，保护心功能，降低心肌梗死、猝死等终点事件风险。

3. 多学科协同：治疗需结合心内科（药物与介入）、心外科（搭桥手术）、康复科（术后康复）及全科（长期随访），同时患者需坚持生活方式干预，形成“医疗-自我管理”闭环。

二、稳定型冠心病治疗方案（病情平稳，心绞痛偶发）

稳定型冠心病以“药物治疗为基础，血运重建为补充”，核心是控制缺血、延缓斑块进展。

（一）药物治疗（贯穿全程，分为“抗缺血药”与“改善预后药”）

1. 抗缺血药物（缓解心绞痛症状）

- 硝酸酯类：如硝酸甘油（舌下含服，1-2分钟起效，用于心绞痛急性发作）、单硝酸异山梨酯（口服，每日1次，预防心绞痛发作）。注意：长期使用需避免耐药性，可采用“偏心给药法”（如每日服药12小时后停药12小时）。

- β受体阻滞剂：如美托洛尔（缓释片47.5-95mg/日）、比索洛尔（5-10mg/日），通过减慢心率、降低心肌耗氧缓解缺血，尤其适用于合并高血压、心律失常的患者。禁忌：严重心动过缓（心率＜50次/分）、支气管哮喘患者。

- 钙通道阻滞剂：如硝苯地平控释片（30mg/日）、地尔硫䓬（90-180mg/日），适用于不能耐受β受体阻滞剂或合并外周血管疾病的患者，能扩张冠脉、降低外周阻力，缓解缺血症状。

2. 改善预后药物（长期服用，降低心血管事件风险）

- 抗血小板药物：首选阿司匹林（100mg/日，终身服用），通过抑制血小板聚集预防血栓形成；若阿司匹林不耐受（如胃肠道出血），可替换为氯吡格雷（75mg/日）。

- 他汀类药物：如阿托伐他汀（20-40mg/晚）、瑞舒伐他汀（10-20mg/晚），核心作用是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），稳定动脉粥样硬化斑块，目标值需控制在＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L）。注意：定期监测肝功能（转氨酶）与肌酸激酶（避免肌损伤）。

- 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：如依那普利（10-20mg/日）、缬沙坦（80-160mg/日），适用于合并高血压、糖尿病、左心室收缩功能不全的患者，可改善心室重构，降低心衰与猝死风险。

（二）血运重建治疗（药物无效或高危患者）

仅用于心绞痛频繁发作、药物控制不佳，或冠脉狭窄＞70%且累及主要血管的患者，包括：

- 经皮冠状动脉介入治疗（PCI，俗称“放支架”）：通过导管将支架植入狭窄冠脉，快速恢复血流，创伤小、恢复快，术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）6-12个月，避免支架内血栓。

- 冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称“搭桥手术”）：适用于多支血管狭窄、左主干狭窄或合并糖尿病的患者，通过移植自身血管（如胸廓内动脉、大隐静脉）绕过狭窄段，重建冠脉血流，远期通畅率优于PCI。

三、急性冠脉综合征（ACS）治疗方案（病情危急，含不稳定型心绞痛、心肌梗死）

ACS是冠心病急性发作类型，核心病理为冠脉斑块破裂、血栓形成，需“快速识别、紧急干预”，黄金救治时间窗为发病12小时内。

（一）紧急处理（入院前+急诊室）

1. 一般措施：立即卧床休息，吸氧（血氧饱和度＜90%时），监测心率、血压、心电图；舌下含服硝酸甘油（每5分钟1次，最多3次）缓解疼痛，若无效可静脉注射吗啡（2-4mg）镇痛。

2. 抗栓治疗（防止血栓扩大）：

- 负荷剂量抗血小板药物：阿司匹林（300mg嚼服）+氯吡格雷（300-600mg口服）或替格瑞洛（180mg口服），为后续血运重建做准备。

- 抗凝药物：如低分子肝素（皮下注射，每12小时1次）、普通肝素（静脉滴注），抑制凝血因子活性，预防血栓延伸。

（二）血运重建治疗（核心干预手段，分“介入”与“溶栓”）

1. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：为ACS首选治疗方式，建议发病12小时内完成（“门-球囊时间”＜90分钟），尤其适用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，可快速开通梗死相关血管，降低死亡率。术后需双联抗血小板治疗12个月（高出血风险者可缩短至6个月）。

2. 静脉溶栓治疗：适用于无PCI条件、发病＜12小时的STEMI患者，常用药物如阿替普酶（静脉滴注）、尿激酶，通过溶解血栓开通血管。禁忌：活动性出血、颅内出血史、血压＞180/110mmHg者。

（三）术后药物与康复（预防复发）

1. 长期药物治疗：延续稳定型冠心病“改善预后药物”（阿司匹林+他汀+RAAS抑制剂），若合并左心功能不全，需加用β受体阻滞剂（如美托洛尔）与醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），改善心功能。

2. 康复管理：术后4-6周开始心脏康复训练，从低强度运动（如慢走）逐步过渡到中等强度运动（如快走、太极拳），每周3-5次，每次30分钟；同时严格控制血压（＜130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂，戒烟限酒，避免情绪激动。

四、危险因素管控（贯穿治疗全程，预防进展）

1. 血脂管理：无论是否服药，需坚持低脂饮食（减少动物内脏、油炸食品），他汀类药物需长期服用，不可自行停药，定期监测LDL-C水平。

2. 血压控制：首选RAAS抑制剂（如普利类、沙坦类），联合β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，将血压控制在＜130/80mmHg（合并糖尿病者＜120/80mmHg）。

3. 血糖管理：糖尿病患者需通过饮食、运动或药物（如二甲双胍、胰岛素）将糖化血红蛋白控制在＜7%，避免高血糖加速冠脉粥样硬化。

4. 生活方式干预：戒烟（包括二手烟），限酒（男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g）；饮食以“低盐、低脂、高纤维”为主，多吃蔬菜、水果、全谷物；规律运动，避免久坐，控制体重（BMI＜24kg/m²）。

五、总结

冠心病治疗需“急慢分治、防治结合”：稳定型患者以药物治疗为核心，控制缺血、延缓进展；急性冠脉综合征患者需紧急血运重建，快速开通血管，降低死亡率；全程需严格管控危险因素，结合生活方式干预与长期药物治疗，才能有效减少复发，改善预后。患者需定期复诊（稳定型每3-6个月1次，ACS术后每1-3个月1次），根据病情调整方案，避免自行停药或减药。