# 风湿性关节炎的诊治

风湿性关节炎是一种与A组乙型溶血性链球菌感染相关的自身免疫性疾病，主要累及关节和心脏，以游走性多关节炎为典型表现，若诊治不及时，可能导致关节畸形、心脏瓣膜病变等严重并发症，需遵循“早发现、早诊断、规范治疗”原则开展临床管理。

## 一、疾病诊断：结合临床表现与检查

风湿性关节炎的诊断需综合病史、症状、体征及实验室检查，核心是识别疾病特征并排除其他关节炎类型。

### （一）临床表现：关注典型症状与伴随体征

1. **关节症状**：多为急性起病，以**游走性、多发性关节炎**为核心特征——疼痛和肿胀常累及大关节（如膝关节、踝关节、肘关节、腕关节），极少侵犯小关节；症状呈“游走性”，即一处关节症状缓解后，另一处关节迅速受累，通常持续数小时至数天，缓解后无关节畸形（与类风湿关节炎关键区别）。

2. **全身与伴随症状**：发病前1-4周多有链球菌感染史（如咽峡炎、扁桃体炎，表现为咽痛、发热）；部分患者伴低热、乏力、多汗、皮下结节（无痛、质硬，多位于关节伸侧）或环形红斑（淡红色环状皮疹，多见于躯干和四肢近端）。

3. **心脏受累**：风湿性关节炎常伴随风湿热，可能累及心脏瓣膜（如二尖瓣、主动脉瓣），表现为心悸、气短，严重时引发风湿性心脏病，需通过心脏检查排查。

### （二）实验室与影像学检查：明确诊断依据

- **实验室检查**：

1. 链球菌感染证据：咽拭子培养可检出A组乙型溶血性链球菌；血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高（＞500U），提示近期感染。

2. 炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）显著升高，反映疾病活动度；血常规可见白细胞计数升高、轻度贫血。

3. 鉴别指标：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，可排除类风湿关节炎；抗核抗体（ANA）阴性，排除系统性红斑狼疮等自身免疫病。

- **影像学检查**：X线片早期无明显异常，仅在关节积液时显示关节间隙增宽；超声或MRI可清晰显示关节滑膜增厚、积液，辅助早期诊断。

## 二、治疗方案：分层管理，兼顾症状与病因

风湿性关节炎治疗以“清除链球菌感染、控制关节炎症、预防心脏并发症”为目标，采用药物治疗为主、生活方式干预为辅的综合方案。

### （一）抗感染治疗：根除病因，防止复发

抗感染是治疗核心，需彻底清除体内残留的链球菌，避免疾病反复。首选**青霉素类药物**：

- 无青霉素过敏者：苄星青霉素肌肉注射，成人每次120万U，儿童每次60万U，每周1次，疗程通常为2-4周；若感染控制不佳，可延长至6周。

- 青霉素过敏者：改用红霉素（成人每次0.5g，每日4次）或头孢菌素类药物（如头孢曲松，成人每次1g，每日1次），疗程同青霉素。

- 复发高危人群（如合并心脏瓣膜病者）：需长期预防性抗感染，每3-4周注射1次苄星青霉素，持续至成年（儿童需至18岁），降低复发风险。

### （二）抗炎镇痛治疗：缓解症状，改善功能

以非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素为主，快速控制关节炎症与疼痛，避免关节损伤。

1. **非甾体抗炎药**：作为一线用药，缓解关节疼痛、肿胀与发热，常用药物包括阿司匹林（成人每次0.9-1.2g，每日3-4次）、布洛芬（每次0.3-0.6g，每日3次）。需注意阿司匹林可能引起胃肠道不适（如胃痛、恶心），可与胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）联用；儿童需调整剂量，避免过量导致肝损伤。

2. **糖皮质激素**：仅用于炎症严重、NSAIDs疗效不佳者，如关节肿胀剧烈或伴发热、环形红斑时，短期使用泼尼松（成人每日10-30mg，分2-3次口服），症状缓解后逐渐减量（每周减5mg），避免长期使用引发骨质疏松、血糖升高等副作用。

### （三）生活方式干预：辅助治疗，预防加重

- 休息与活动：急性发作期需卧床休息，避免关节负重；症状缓解后逐步恢复轻度活动（如散步、关节拉伸），防止关节僵硬，但需避免剧烈运动。

- 饮食调整：清淡饮食，补充蛋白质（如鸡蛋、牛奶）与维生素（如新鲜蔬果），增强免疫力；避免辛辣、油腻食物，减少胃肠道刺激。

- 关节护理：注意关节保暖，避免寒冷、潮湿环境（寒冷可能诱发炎症加重）；若关节肿胀明显，可局部冷敷（急性期）或热敷（缓解期），促进炎症吸收。

### （四）并发症管理：重点关注心脏受累

若患者合并风湿性心脏病（如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全），需由心内科联合诊治：定期复查心脏超声，监测瓣膜功能；若出现心力衰竭（如呼吸困难、下肢水肿），需使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）改善心功能；严重瓣膜病变者，需评估手术指征（如瓣膜置换术），避免病情进展为慢性心衰。

## 三、预后与随访：长期管理，降低风险

风湿性关节炎预后与诊治时机密切相关：早期规范治疗者，关节症状可完全缓解，无后遗症；若延误治疗或反复复发，可能导致永久性心脏瓣膜损伤，影响生活质量。

- 随访频率：治疗期间每2周复查1次血常规、ESR、CRP，评估炎症控制情况；疗程结束后每3-6个月复查1次，监测链球菌感染是否复发；合并心脏病变者，每6-12个月复查心脏超声，动态观察瓣膜功能。

- 患者教育：需告知患者链球菌感染（如咽痛）是复发诱因，出现咽痛、发热时需及时就医；长期预防性抗感染者需严格遵医嘱用药，不可擅自停药，降低心脏并发症风险。

综上，风湿性关节炎诊治需围绕“病因治疗+症状控制+长期预防”展开，通过精准诊断明确病情，分层用药清除感染、缓解炎症，同时加强随访与生活管理，最终实现“控制疾病、保护关节与心脏功能”的目标。