类风湿性关节炎诊疗与管理指南

类风湿性关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性自身免疫性疾病，病理特征为滑膜炎症、血管翳形成及关节软骨和骨的进行性破坏。该病全球患病率约0.5%~1%，好发于35~50岁人群，女性患病风险为男性的2~3倍，若未及时规范治疗，可导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者生活质量。

一、临床表现与诊断要点

RA的临床表现具有特异性，晨僵是核心症状之一，患者晨起后关节僵硬持续至少1小时，活动后可缓解，这是区别于骨关节炎的重要特征。疾病初期多累及腕、掌指、近端指间关节等外周小关节，呈对称性肿胀、疼痛，随病情进展可累及肘、肩、膝、踝等大关节，晚期出现“天鹅颈”畸形、手指尺侧偏斜等典型关节畸形。

实验室检查对诊断至关重要，抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体特异性高达93%~98%，可在疾病早期出现，与关节侵蚀程度密切相关；类风湿因子（RF）阳性率约75%~80%，但特异性较低。红细胞沉降率（ESR）和C - 反应蛋白（CRP）是评估炎症活动度的关键指标。影像学检查中，关节超声或MRI可早期发现滑膜增生、骨髓水肿等病变，X线检查则用于评估晚期关节破坏程度。临床诊断需结合2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的分类标准，综合症状、实验室及影像学结果判定。

二、规范化治疗方案

RA治疗需遵循早期干预、达标治疗、个体化管理的原则，核心目标是实现临床缓解或低疾病活动度，保护关节功能。

1. 传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：为治疗基石，甲氨蝶呤（MTX）是首选锚定药物，通过抑制二氢叶酸还原酶发挥免疫抑制作用，每周剂量7.5~15mg，用药期间需定期监测肝功能并补充叶酸。来氟米特、柳氮磺胺吡啶可作为甲氨蝶呤不耐受或联合用药的选择，羟氯喹则适用于轻症氯喹则适用于轻症患者或联合治疗。

2. 生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）：适用于csDMARDs治疗无效的中重度患者，包括肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂（阿达木单抗、依那西普）、白介素（IL）-6受体抑制剂（托珠单抗）等。这类药物靶向性强，能快速控制炎症，但用药前需筛查结核、乙肝等感染，治疗期间监测感染风险。

3. 对症治疗药物：非甾体抗炎药（塞来昔布、依托考昔）可缓解关节肿痛，但不能延缓病情进展，需注意胃肠道和心血管不良反应。糖皮质激素可作为桥接治疗，快速控制炎症，采用“小剂量、短疗程”原则，病情缓解后逐步减量停药，避免长期使用引发骨质疏松、血糖升高等副作用。

4. 手术治疗：适用于晚期关节畸形、功能丧失的患者，可行关节置换术、滑膜切除术等，改善关节功能，提升生活质量。

三、日常管理与预防措施

RA的长期管理需结合药物治疗与生活方式调整，患者教育是关键，需帮助患者正确认识疾病，提高治疗依从性。

1. 康复训练：缓解期在医生指导下进行关节功能训练，如手指伸展、腕关节环绕、直腿抬高，增强关节周围肌肉力量，维持关节灵活性，训练需遵循“无痛、循序渐进”原则。

2. 生活护理：避免关节过度负重，减少提重物、长时间握持等动作；注意关节保暖，避免受凉诱发炎症；选择舒适、防滑的鞋子，降低跌倒风险。

3. 饮食调理：均衡饮食，适量摄入优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）和富含维生素D、钙的食物，预防骨质疏松；避免吸烟，吸烟会显著增加RA发病风险并加重病情。

4. 定期监测：患者需每1~3个月复诊，监测炎症指标、药物不良反应，医生根据病情调整治疗方案，避免擅自停药或减药。

四、结语

类风湿性关节炎的治疗是一个长期过程，早期诊断与规范治疗是改善预后的核心。随着靶向药物的不断发展，RA的治疗效果显著提升，多数患者可通过科学管理维持正常生活。未来需进一步推进个体化治疗，结合精准医学手段，为患者制定更优的诊疗方案。