急慢性疼痛的防治：从认知到管理的全周期策略

疼痛是人体最常见的主观感受之一，既是疾病的预警信号，也可能独立成为慢性健康问题。世界卫生组织（WHO）将疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛两大类，前者如伤口撕裂、术后创伤等短期痛苦，后者则指持续超过3个月的顽固性疼痛。据国际疼痛研究协会（IASP）统计，全球约1/5成年人受慢性疼痛困扰，其防治已成为现代医学的重要课题。本文将从疼痛机制、临床特征及科学防治手段展开探讨，为公众提供系统性认知框架。

一、疼痛的本质：急性与慢性的病理分野

（一）急性疼痛：身体的“紧急警报”

急性疼痛通常伴随组织损伤发生，如骨折、烧伤、感染或手术创伤。其生理机制为：损伤刺激激活外周神经末梢的伤害感受器，信号通过Aδ纤维和C纤维传导至脊髓背角，经丘脑投射至大脑皮层产生痛觉。这种疼痛具有明确的起始点，持续时间多与愈合周期一致（通常≤3个月），本质是机体自我保护的应激反应。例如，急性阑尾炎患者的右下腹痛会促使其迅速就医，避免穿孔风险。

但若急性疼痛控制不佳，可能引发“疼痛记忆”——神经可塑性改变导致中枢敏化，约10%-30%的术后患者会发展为慢性术后疼痛综合征（CPSP）。研究表明，术前焦虑、术中神经损伤、术后镇痛不足是三大高危因素。

（二）慢性疼痛：系统紊乱的“恶性循环”

慢性疼痛的成因更为复杂，可分为三大类：

1. 伤害感受性疼痛：持续组织损伤引发，如骨关节炎、癌症疼痛；

2. 神经病理性疼痛：神经系统本身病变，如带状疱疹后遗神经痛、糖尿病神经病变；

3. 功能性疼痛：无明确器质性病变，与中枢敏化相关，如纤维肌痛综合征、肠易激综合征。

其核心特征是“疼痛超越损伤”——即使原发损伤愈合，疼痛仍持续存在。影像学研究显示，慢性疼痛患者的大脑疼痛矩阵（包括前扣带回、岛叶等区域）存在结构重塑与代谢活性改变，形成“疼痛-焦虑-睡眠障碍-疼痛加剧”的恶性循环。例如，偏头痛患者常因长期疼痛导致杏仁核体积增大，痛觉阈值显著降低。

二、疼痛的多维危害：从生理到社会的连锁反应

（一）生理机能退化

慢性疼痛患者普遍存在活动受限，长期制动可引发肌肉萎缩、关节僵硬，形成废用性综合征。数据显示，慢性腰痛患者腰椎骨密度每年下降2%-3%，骨折风险增加40%。此外，疼痛应激会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致免疫功能抑制、血糖波动，增加心血管事件风险。

（二）心理社会崩塌

疼痛与抑郁存在显著共病性，约60%的慢性疼痛患者符合抑郁诊断标准。疼痛还会影响工作能力，美国劳工统计局数据表明，慢性疼痛导致的年均误工达1.2亿个工作日，经济损失超6000亿美元。患者常因反复就医产生“疾病角色固化”，社会支持系统逐渐瓦解。

（三）医疗资源浪费

我国门诊就诊患者中约40%以疼痛为主诉，其中慢性疼痛占比超70%。不合理的诊疗模式导致重复检查、滥用药物现象普遍，一项调查显示，慢性疼痛患者平均就诊5.2个科室后才到达疼痛专科，误诊率高达67%。

三、科学防治体系：全周期管理的核心路径

（一）急性疼痛：早期干预阻断慢性化进程

1. 多模式镇痛策略

采用“药物+非药物”联合方案：术前使用对乙酰氨基酚进行超前镇痛，术中根据手术类型选择区域阻滞（如腹横肌平面阻滞用于剖宫产），术后联合非甾体抗炎药（NSAIDs）与局部冷敷。WHO推荐的“疼痛阶梯疗法”仍具指导意义，但需避免单一依赖阿片类药物（成瘾风险在急性疼痛中约为0.5%-3%）。

2. 动态评估与个体化调整

运用数字评分法（NRS）或面部表情量表（FPS-R）进行实时评估，每4-6小时记录疼痛强度、药物反应及功能恢复情况。对于老年患者或肝肾功能不全者，需调整药物剂量，警惕NSAIDs引发的胃肠道出血（发生率约1.5%-3%/年）。

3. 早期康复介入

术后24小时内即开始被动关节活动，逐步过渡到主动运动。研究显示，全膝关节置换术后早期康复组的慢性疼痛发生率比延迟康复组降低28%，得益于神经重塑的早期干预。

（二）慢性疼痛：多学科协作的精准诊疗

1. 病因鉴别与分层治疗

首先通过影像学（MRI、CT）、神经电生理检查（肌电图、诱发电位）排除器质性病变。对于神经病理性疼痛，优先选择抗惊厥药物（如普瑞巴林）或钠通道阻滞剂（如利多卡因贴剂）；炎症性疼痛可采用糖皮质激素局部注射（注意每年不超过3次）；癌痛需遵循“三阶梯”原则，合理使用阿片类药物（滴定法控制剂量）。

2. 介入治疗的精准定位

超声引导下的神经阻滞技术已成为慢性疼痛的重要手段，如星状神经节阻滞用于偏头痛，腰交感神经阻滞治疗复杂性区域疼痛综合征（CRPS）。新兴的射频消融术（如脉冲射频调节背根神经节）可有效缓解带状疱疹后遗神经痛，有效率达70%-85%。

3. 心理干预的关键作用

认知行为疗法（CBT）通过改变患者对疼痛的灾难性思维（如“疼痛意味着癌症”），可使疼痛强度降低30%-40%。正念减压疗法（MBSR）通过冥想训练增强前额叶对边缘系统的调控，功能性磁共振成像（fMRI）显示其可使杏仁核活性降低22%。对于合并重度抑郁的患者，需联合抗抑郁药物（如度洛西汀）与经颅磁刺激（rTMS）。

4. 生活方式医学的整合

- 运动处方：每周150分钟中等强度有氧运动（如游泳、骑自行车）可使纤维肌痛患者疼痛评分下降2.1分（NRS量表），关节软骨的机械应力刺激还能促进蛋白聚糖合成。

- 饮食调控：地中海饮食模式（富含ω-3脂肪酸、多酚类物质）可使C反应蛋白降低18%，建议每日摄入200g深海鱼类、30g坚果。

- 睡眠管理：采用刺激控制疗法（固定作息、床仅用于睡眠），配合正念呼吸训练，慢性疼痛患者的睡眠效率可提升25%，疼痛-睡眠恶性循环得到显著改善。

（三）技术创新：开启精准镇痛新时代

1. 神经调控技术

脊髓电刺激（SCS）通过植入电极产生高频脉冲，干扰疼痛信号传导，适用于顽固性腰背痛，1年有效率达65%-70%。新一代闭环系统可通过脑电信号实时调整刺激参数，进一步提升疗效。

2. 再生医学探索

间充质干细胞疗法在骨关节炎疼痛中展现潜力，其旁分泌效应可抑制滑膜炎症，Ⅱ期临床试验显示，关节腔注射后12个月疼痛视觉模拟评分（VAS）下降3.2分。

3. 数字化管理工具

疼痛管理APP（如PainScale）通过实时记录疼痛日记、用药提醒及功能锻炼打卡，使患者自我管理能力提升40%。虚拟现实（VR）技术用于烧伤患者换药时的疼痛 distraction，可使痛觉评分降低4