急诊多发伤的处理：系统整合与时间窗内的生命争夺战

多发伤，并非多个独立损伤的简单相加，而是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器的严重创伤，且至少有一处损伤危及生命。这类患者病情瞬息万变，常伴有严重的生理功能紊乱、组织低灌注与代谢失衡，死亡率极高。急诊科作为救治的首要阵地，其处理能力直接决定了患者的生死与远期预后。成功的救治绝非依赖单一技术，而是一个高度组织化、程序化、多学科协作的系统工程，核心在于在正确的时间、以正确的顺序、做正确的事情。

一、 救治理念与初期准备：预判与团队的构建

现代多发伤救治遵循“损伤控制”理念，即早期采用简单、快速、有效的临时性措施控制致命性损伤（如大出血、张力性气胸），优先挽救生命，而非追求一次性的解剖学完美重建，待患者生理状态相对稳定后，再进行二期确定性手术。这一理念贯穿急诊处理始终。

在患者到达前，高效的救治便已启动：

1. 预警与信息接收： 院前急救人员应提前将患者的致伤机制、生命体征、已实施的措施等信息通报急诊科，使团队进入备战状态。

2. 团队启动： 启动“创伤团队”响应，团队成员（急诊科医师、创伤外科医师、麻醉医师、护士、放射科技师、检验人员等）立即就位，明确分工。

3. 设备与空间准备： 复苏单元需备好气道管理设备（喉镜、呼吸机）、快速输液加温设备、胸腔闭式引流包、超声（FAST）、血气分析仪等，并确保通往CT室和手术室的路径畅通。

二、 初级评估与复苏：遵循ABCDE顺序，即刻处理致命威胁

患者到达后，救治团队在黄金时间内同步展开工作，严格遵循ABCDE流程，逐一评估并即时处理最优先的危及生命的问题。

A（气道与颈椎保护）： 评估气道是否通畅。对反应迟钝、喉部损伤、严重面部骨折或气道内出血的患者，立即行气管插管建立确定性气道。所有多发伤患者均须视同有颈椎损伤，在排除之前，均采用颈托、沙袋等行全程颈椎保护。

B（呼吸与通气）：暴露胸部，视诊呼吸运动，触诊有无皮下气肿、肋骨骨折，听诊双肺呼吸音。立即识别并处理张力性气胸（立即穿刺减压后闭式引流）、开放性气胸（敷料封闭后引流）、连枷胸（镇痛、必要时通气支持）及大量血胸（引流、准备手术）。

C（循环与出血控制）：这是多发伤复苏的核心。快速评估意识（脑灌注指标）、皮肤颜色与温度、脉搏（速率与强弱）、血压。立即建立两条大口径静脉通路（优选肘前静脉），启动限制性液体复苏（或称“允许性低血压”），在出血控制前，将收缩压维持在80-90mmHg左右，以避免过量输液稀释凝血因子、加重出血。同时，快速识别并处理外出血（直接压迫、止血带）和内出血源。

D（神经功能障碍）：快速评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射。任何意识水平的下降均提示可能存在严重颅内损伤或脑灌注不足。

E（暴露与环境控制）：完全褪去患者衣物以进行全身检查，但需注意保暖，防止低体温（这是“致命三联征”之一）的发生。

在整个ABCDE过程中，监测生命体征、心电图、脉搏血氧饱和度，并尽快完成血气分析、血常规、凝血功能、乳酸及血型检测。

三、 次级评估与进一步检查：从头到脚的全面排查

在初级评估完成、患者生命体征相对稳定后，立即进行从头到脚、从前到后的系统性体格检查（“从头到趾”检查），以发现所有隐匿性损伤。重点检查头部、颌面部、颈椎、胸腹、骨盆、四肢及背部。

· 重点怀疑： 腹膜后出血、脊髓损伤、复杂骨折、肠道损伤等。

· 关键检查：

 · 影像学检查： 床旁超声（FAST） 是评估腹腔、心包有无游离积液的快速筛查工具。全身增强CT（从头到盆） 是现代多发伤评估的“金标准”，能一次性、高精度地评估颅脑、胸、腹、盆腔及脊柱的损伤情况，是决定后续治疗方案的关键依据。X线片主要用于评估四肢、骨盆和颈椎的初步情况。

 · 诊断性操作： 对于怀疑腹腔出血但血流动力学不稳定无法行CT检查者，诊断性腹腔穿刺或腹膜腔灌洗仍有价值。

四、 确定性治疗与损伤控制手术决策

根据初级与次级评估的结果，将患者分流：

1. 立即手术（直接送手术室）： 适用于经复苏后仍持续存在失血性休克、FAST阳性或明确有腹腔脏器破裂大出血、心脏大血管损伤、严重颅脑外伤需去骨瓣减压者。

2. 监护治疗与计划手术（送ICU或创伤病房）： 对于生命体征暂时稳定，但存在需手术处理的损伤（如闭合性骨折、面部骨折等），可在持续监护、优化生理状态后，安排亚急诊或择期手术。

3. 损伤控制手术： 对于生理状态濒临崩溃（出现低体温、酸中毒、凝血功能障碍等“致命三联征”）的严重创伤患者，手术目的仅为快速控制出血和污染（如填塞、结扎、临时性血管分流、肠管外置），随即终止手术，将患者转入ICU进行积极复苏，纠正生理紊乱，待情况好转后再行二期确定性手术。

五、 急诊科内的特殊处理与多学科协作

· 骨盆骨折与出血： 不稳定性骨盆骨折伴大出血是早期死亡主因。急诊处理包括应用骨盆带或床单进行外固定以缩小容积、抗休克裤、尽早进行血管介入栓塞治疗（动脉造影栓塞术）。

· 颅脑损伤： 与神经外科紧密协作，核心是维持足够的脑灌注压，避免低氧和低血压，及时处理颅内高压。

· 脊柱脊髓损伤： 在全程脊柱保护下，早期大剂量甲强龙冲击治疗（符合适应证时）及早期外科减压固定是改善预后的关键。

· 多学科团队会诊： 急诊科医师扮演“指挥官”角色，根据损伤情况，实时召集普外科、神经外科、骨科、胸外科、泌尿外科、介入放射科、麻醉科、ICU医师进行联合会诊，制定一体化治疗方案。

六、 监测、复苏终点与并发症预防

持续监测是抢救成功的保障。除了常规生命体征，应重点关注：

· 复苏终点指标： 从传统的血压、心率转向更反映组织灌注的指标，如乳酸水平下降、碱缺失纠正、中心静脉血氧饱和度达标等。

· 预防“致命三联征”：

 · 低体温： 使用加温输液、暖风机、保温毯。

 · 酸中毒： 改善组织灌注是根本，审慎使用碳酸氢钠。

 · 凝血功能障碍： 早期识别并积极纠正，按“1:1:1”比例输注红细胞、血浆、血小板，有条件时使用血栓弹力图指导个体化输血。

· 感染与器官功能支持： 早期清创、合理使用抗生素、呼吸机支持、肾脏替代治疗等。

七、 总结：以流程为导向的系统性拯救

急诊多发伤的处理，是一场与时间赛跑、与死神搏斗的硬仗。其成功极度依赖于成熟的创伤救治体系、标准化的评估复苏流程（ABCDE）、快速精准的诊断技术（尤其是CT）、损害控制外科理念的贯彻、以及高效无缝的多学科团队协作。每一个环节的延误或疏漏都可能导致灾难性后果。因此，持续的人员培训、定期的团队模拟演练、以及基于循证医学的流程优化，是提升多发伤整体救治水平的基石。最终目标不仅仅是挽救生命，更是最大限度地恢复患者的功能与生活质量。