股骨粗隆间骨折的综合治疗：策略、方法与康复

股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，是指发生在股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。它是老年人最常见的髋部骨折之一，其发生与骨质疏松密切相关，通常由低能量损伤（如摔倒）导致。由于该部位血运丰富，骨折愈合能力强，但保守治疗并发症多、死亡率高，因此现代治疗的核心原则是：在患者全身状况允许的前提下，尽早采取手术治疗，以实现坚强内固定、早期活动和功能恢复，从而降低并发症和死亡率。

一、 治疗决策的核心：全面评估与个体化方案

在确定具体治疗方案前，必须对患者进行全面评估，制定个体化策略。

患者因素：

年龄与生理状态： 对于相对年轻（<65岁）、活动能力强、骨骼质量好的患者，目标是解剖复位和坚固内固定，以恢复最佳的髋关节功能。对于高龄（>80岁）、衰弱、合并多种基础疾病（如心、肺、肾功能不全）的患者，治疗目标是快速恢复负重能力，避免长期卧床，挽救生命。

认知功能： 患有严重痴呆、无法配合术后康复的患者，手术价值需慎重评估。

伤前活动水平： 伤前可独立行走是手术和积极康复的重要指征。

骨折因素（分型）：

Evans-Jensen分型或AO/OTA分型 是常用的分型系统，根据骨折线的方向、数量及稳定性进行分类。稳定型骨折（如两部分、无移位）和不稳定型骨折（如粉碎性、反转子间、后内侧皮质缺损）是决定内固定方式的关键。

全身状况与手术时机：

一旦确诊，应尽快进行内科优化（纠正贫血、电解质紊乱、控制感染等），力争在入院后24-48小时内手术。延迟手术（超过48小时）会增加肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症风险。

二、 主要治疗方法

（一） 手术治疗（主流选择）

手术治疗的目的是实现骨折端的稳定固定，允许患者早期下床活动。

1. 髓内固定系统——目前的主流金标准

髓内钉是治疗股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定型骨折的首选方案。其生物力学优势在于它是中心性固定，力臂短，负重时应力分布更合理，固定失败率低。

代表技术： 股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、Gamma钉、InterTan钉等。

工作原理： 一枚主钉从股骨髓腔内置入，通过股骨颈打入一枚或多枚螺旋刀片或锁钉。螺旋刀片具有出色的抗旋转能力和强大的把持力，特别适合骨质疏松的患者。

优点： 创伤小（微创）、出血少、固定牢固、允许早期负重。对于绝大多数稳定和不稳定型骨折均适用。

缺点： 可能存在股骨干应力性骨折、远端锁钉置入困难等技术相关风险。

2. 髓外固定系统

动力髋螺钉（DHS）

工作原理： 由一个穿过股骨颈的粗大拉力螺钉和一个固定在股骨干外侧的钢板套筒组成。当患者负重时，拉力螺钉可在套筒内滑动，使骨折端动态加压，促进愈合。

优点： 技术成熟，成本相对较低，对于稳定型骨折效果极佳。

缺点： 对于不稳定型骨折，尤其是后内侧皮质缺损者，DHS缺乏有效的防旋转能力，且是偏心固定，力臂长，容易导致内固定切割、钢板断裂等失败。因此，在不稳定骨折中的应用已逐渐被髓内钉取代。

3. 关节置换术

对于极少数特殊情况，可考虑行人工股骨头置换术。

适应症：

骨折严重粉碎，无法进行有效内固定。

内固定术后失败。

伤前即存在有症状的髋关节骨关节炎。

年龄极大、生理状态差但要求立即下地的患者。

优点： 术后可立即负重，避免了骨折不愈合和股骨头坏死的风险。

缺点： 手术创伤大、出血多、费用高，存在假体脱位、下沉等远期风险。

（二） 保守治疗（严格掌握适应症）

保守治疗仅适用于无法耐受手术的极少数患者。

适应症：

全身情况极差，存在严重并存病，麻醉风险极高。

伤前即长期卧床，无行走能力。

无移位或嵌插的稳定型骨折，患者依从性好。

方法： 卧床牵引6-8周，期间加强护理，预防并发症。

风险： 长期卧床极易引发肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、压疮等严重并发症，这些是导致患者死亡的主要原因。骨折本身也可能发生移位、畸形愈合或不愈合。

三、 围手术期管理与康复

成功的治疗不仅依赖于成功的手术，更依赖于精细的围手术期管理和系统康复。

术前准备： 多学科团队（骨科、麻醉科、心内科、呼吸科等）协作，快速优化患者身体状况。预防性使用抗生素。

并发症预防：

深静脉血栓（DVT）： 是致命性肺栓塞的根源。需常规使用低分子肝素、利伐沙班等抗凝药物，并鼓励患者早期活动。

谵妄： 高龄患者术后常见，需注意环境、镇痛、纠正水电紊乱等。

康复计划：

术后早期（0-2周）： 麻醉苏醒后即开始床上非负重活动（踝泵、股四头肌等长收缩）。在疼痛耐受和医生指导下，借助助行器尝试坐起、站立和部分负重行走。

中期（2-6周）： 逐渐增加负重，进行髋、膝关节的主被动活动度训练和肌力训练。

后期（6周以后）： 根据X线显示的骨折愈合情况，过渡到完全负重，进行平衡和步态训练，最终恢复日常生活能力。

四、 总结与展望

股骨粗隆间骨折的治疗是一个系统工程。微创髓内固定（如PFNA）已成为治疗的金标准，它能有效应对大多数稳定和不稳定型骨折，最大限度地满足患者早期活动、快速康复的需求。DHS在稳定型骨折中仍有其价值，而关节置换术则是复杂病例的补救性措施。保守治疗因其高并发症和高死亡率，应严格限制其使用。

未来的发展方向将更加侧重于加速康复外科（ERAS）理念的贯彻，通过优化围手术期各个环节，以及新型内固定材料（如具有生物活性涂层的内植物）和智能化手术技术（如机器人导航）的应用，进一步缩短手术时间、提高复位精度、降低并发症，最终改善患者，特别是高龄、脆弱患者的远期生存质量和生活水平。