浅谈不规则皮肤裂伤的缝合技巧

皮肤裂伤是外科门诊和急诊最常见的病症之一。相较于整齐的线性切割伤，不规则皮肤裂伤（如星状裂伤、瓣状撕脱伤、锯齿状裂伤等）因组织挫伤重、皮缘不整齐、血运可能受损等特点，对缝合技术提出了更高的要求。处理此类伤口，其目标远不止于简单地关闭创面，更在于最大限度地恢复功能和外观，预防感染，并尽量减少疤痕形成。本文将系统性地探讨不规则皮肤裂伤的缝合原则、核心技巧与术后管理。

一、 术前评估与准备：成功修复的基石

在拿起针线之前，详尽的评估与充分的准备是成功的一半。

1. 全面伤情评估：

  · 受伤机制与时间： 了解是切割、撕裂还是碾压伤，有助于判断组织挫伤和污染程度。受伤时间超过6-8小时的污染伤口，需谨慎考虑一期缝合。

  · 神经血管肌腱检查： 必须仔细检查伤肢远端的运动、感觉和血供情况，排除深部重要结构的损伤。任何疑虑都应在麻醉前明确记录。

  · 伤口污染情况： 评估异物、泥土、玻璃碎屑等污染程度。

  · 皮瓣血运判断： 对于瓣状撕脱伤，观察皮瓣的颜色、毛细血管反应、皮缘出血情况，判断其存活能力。若蒂部过窄、血运极差，可能需要考虑清创后行皮瓣修整或植皮。

2. 彻底清创与冲洗：

  · 麻醉： 充分的局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉是彻底清创的前提。

  · 冲洗： 使用大量生理盐水（通常500ml以上）配合一定压力的注射器进行脉冲式冲洗，能有效去除细菌和微小异物。

  · 清创： 这是最关键的一步。必须坚决且精细地切除所有失活、严重污染、碾挫无生机的组织。对于皮缘，应使用锐利组织剪修剪至出现新鲜、渗血的健康组织为止。清创的彻底性直接关系到伤口愈合和感染风险。

3. 止血： 在清创后，对活动性出血点进行精确的电凝或结扎止血，避免术后血肿形成。但需注意保护皮瓣蒂部的知名血管。

二、 核心缝合技巧：从对合到塑形

对于不规则裂伤，单纯的对位缝合远远不够，需要运用一系列精细的塑形技术。

1. 关键定点缝合——重建解剖轮廓

不规则伤口缝合的第一步不是从一端缝到另一端，而是寻找并标记关键的“ landmarks”。

· 寻找“尖角”或“突出点”： 在不规则伤口的皮瓣尖端、皮肤纹理的转折点、以及唇红缘、鼻翼、眉毛、发际线等美学单位边界进行定位。这些点的精确对合是恢复原始轮廓的基石。

· 技巧： 缝合皮瓣尖端时，应采用三点式缝合法。具体操作为：针先从一侧健康皮肤的真皮层进针，出针后，水平穿过皮瓣尖端的真皮或皮下组织（注意不要穿过其表皮，以免压迫血管），最后从对侧健康皮肤的真皮层出针并打结。此法能有效分散对皮瓣尖端的压力，避免其因血供障碍而坏死。

2. 皮瓣的复位与固定

对于较大的撕脱皮瓣，在关键点固定后，需进行整体的复位。

· 皮下减张缝合： 如果张力较大，应首先进行皮下组织或真皮深层的可吸收线缝合。这能有效分散皮肤表层的张力，是预防疤痕增宽的核心步骤。

· 分层对合： 确保深筋膜、皮下脂肪、真皮各层次都能良好对合，不留死腔。

3. 几何图形的分解与重组

不规则伤口可以看作是由多个三角形、矩形等几何图形组成。缝合的策略就是将这些复杂的形状分解，再逐一精确重组。

· “L”形或星状伤口的缝合： 应从角平分线的交点开始缝合，将这个中心点固定后，伤口就被分解成了几个相对简单的线性部分，再分别缝合。

· 三角形皮瓣的缝合： 首先运用上述的三点法缝合尖端，然后缝合三角形的两个底角，最后缝合剩余边。

4. 精细的间断缝合——表皮对合的艺术

在深层张力已被妥善处理后，表皮的缝合应以无张力、精准对合为原则。

· 边距与针距： 针距宜小（通常3-5mm），边距宜相等，确保皮缘轻度外翻。

· 外翻技术： 通过垂直进针、垂直出针，并在打结时带一定的张力，使缝合后的皮缘呈轻微隆起的外翻状态。随着术后水肿消退，外翻的皮缘将变得平整，有效预防凹陷性疤痕的形成。进针时应确保真皮层的对合面积最大化。

· 皮缘高度的调整： 对于两侧皮缘高度不一致的情况，可通过调整进针的深浅来矫正。在较低一侧的皮缘，进针应更深一些，出针位置更高；在较高一侧，进针则更浅。通过打结时的提拉，可以将两侧皮缘调整到同一水平面。

5. 特殊部位与情况的处理

· “狗耳”畸形的处理： 在缝合线性伤口的末端，如果对合长度不一致，常会形成皮肤隆起，即“狗耳”。处理方法是：用皮肤钩提起隆起的皮肤，沿皮肤纹理方向切开一侧，展平皮瓣后，切除多余的三角形皮肤，然后缝合，使伤口末端平滑过渡。

· 组织缺损的处理： 如果清创后组织缺损较多，无法直接无张力缝合，切忌强行拉拢，否则会导致周围组织扭曲变形和疤痕宽大。此时应考虑邻近皮瓣转移、植皮或延期缝合。

三、 缝合材料的选择

· 缝线： 皮下减张缝合使用可吸收线（如薇乔线）。表皮缝合推荐使用单股不可吸收线（如尼龙线、普理灵线），其对组织反应小，利于拆线。在面部等美观要求高的部位，可使用5-0或6-0的极细缝线。

· 器械： 使用精细的皮肤镊（如Adson镊），避免粗暴钳夹皮缘，尤其是皮瓣的尖端。选择合适的角针或皮针。

四、 术后管理与并发症预防

· 包扎： 使用无菌敷料适当加压包扎，既能吸收渗液，又能防止血肿形成，并固定伤肢。

· 抗生素应用： 对于污染重、组织挫伤严重的伤口，应预防性使用抗生素。

· 拆线时间： 根据部位和张力情况决定。面部4-5天，躯干7-10天，关节部位10-14天。对于张力较大的伤口，可采用间断拆线或使用皮肤减张胶布继续辅助。

· 疤痕管理： 拆线后，早期使用硅酮凝胶或硅胶贴片，并严格防晒，是抑制疤痕增生的有效手段。

总结

不规则皮肤裂伤的缝合是一项融合了外科原则、精细操作和审美观念的技艺。其核心精髓在于：充分的术前评估与清创是前提，精确的定点与皮瓣血运保护是关键，有效的皮下减张是保障，精细的表皮对合与塑形是升华。 医生应像一位修复师，而非简单的“裁缝”，通过对组织特性的深刻理解和高超的技术，将创伤带来的破坏尽可能还原，为患者赢得最佳的功能与外观结局。这需要不断的实践、反思与经验积累，方能臻于娴熟。