膝关节骨性关节炎：从阶梯治疗到精准干预——临床诊治新视角

一、前沿：不可忽视的“关节衰老病”

膝关节骨性关节炎（KOA）是以关节软骨退变、滑膜炎症及骨质重塑异常为核心的退行性疾病。全球患者超2.4亿，我国60岁以上人群发病率高达62%，且年轻化趋势显著。传统治疗以缓解症状为主，但近年再生医学与精准分型的突破，正推动KOA诊疗从“对症处理”迈向“根源干预”。  

二、疾病本质：不只是“软骨磨损”

KOA的病理机制复杂，核心环节包括：  

1. 软骨退变：软骨细胞外基质降解（胶原蛋白Ⅱ、聚集蛋白聚糖丢失），导致关节面缓冲功能丧失；  

2. 滑膜炎症：免疫细胞浸润（如巨噬细胞、异常B细胞）释放IL-1β、TNF-α等因子，加速软骨破坏；  

3. 骨重塑失衡：软骨下骨微骨折、血管异常侵入（Angptl7+软骨细胞驱动）及骨赘形成，进一步加剧机械应力。  

关键进展：2025年《npj Digital Medicine》研究通过机器学习分析发现，KOA存在三类典型表型：  

低骨密度型：易发展为三间室病变，以关节间隙狭窄（JSN）为主；  

高代谢综合征型：以骨赘形成为特征，与血糖/血脂异常强相关；  

机械力线异常型：多表现为单间室（如内侧胫股关节）损伤。  

三、阶梯化治疗：从基础干预到手术置换

依据《中国骨关节炎诊疗指南（2024版）》，KOA需遵循个体化阶梯治疗原则：  

治疗阶段 | 适用人群   | 核心措施                              | 基础治疗 早期/轻度KOA     | 减重（每减5kg，膝负荷降20kg）、低冲击运动（游泳、自行车）、物理治疗（脉冲超声） |  

| 药物干预  | 中期/疼痛持续     | 外用NSAIDs（如双氯芬酸钠凝胶）、关节腔注射（玻璃酸钠、PRP）         | 修复性治疗 | 软骨缺损明显     | 关节镜清理、自体软骨细胞移植（MACI）、干细胞关节内注射    |  

| 手术重建 | 终末期（KL-IV级）   | 人工关节置换（机器人辅助精度达1mm内）                    > 注：PRP（富血小板血浆）与干细胞注射被列为修复性治疗的首选生物疗法。  

四、干细胞治疗：从“延缓病程”到“促进再生”间充质干细胞（MSCs）通过双重机制——抑制炎症+促进软骨再生，成为KOA治疗的新希望：  

1. 临床证据：  

  疗效持久性：冷冻胎盘MSCs注射后1年，WOMAC疼痛评分降低86%，功能改善89%；  

  重复注射优势：两次注射（间隔6个月）效果显著优于单次注射（疼痛缓解率↑32%）；  

  早期干预更佳：早期KOA患者接受MSCs后软骨体积显著增加（MRI证实）。  

2. 机制突破：  

  2025年同济大学《Cell》研究鉴定出Procr⁺软骨干细胞，该细胞群：  

  - 分布于软骨浅表层，直接响应力学刺激调控软骨再生；  

  - 移植后促进人源软骨细胞增殖，修复效率较成熟软骨细胞提升3倍。  

五、免疫与代谢调控：精准干预的新靶点

KOA与全身性因素存在因果关联，需系统干预：  

1. 免疫调节：  

  - 保护性免疫细胞：CD14+CD16+单核细胞（OR=0.94）、Treg-CD39+细胞可抑制炎症；  

  - 靶向治疗方向：PD-L1抑制剂、CD20单抗（针对记忆B细胞）或成未来新策略。  

2. 代谢管理：  

  - 高血糖/血脂异常者骨赘风险↑2.1倍，需严格控制代谢指标；  

  - 骨质疏松患者（T-score<-2.4）应联合抗骨吸收治疗（如双膦酸盐）。  

六、患者教育：科学使用辅助疗法

部分补充剂可辅助缓解症状（证据等级B）：  

- 姜黄素：抑制COX-2，镇痛效果优于NSAIDs且副作用更低；  

- 鳄梨大豆不皂化物（ASU）：阻断促炎因子，延缓软骨降解；  

- 松树皮提取物（碧萝芷）：改善WOMAC评分，减少镇痛药依赖。  

 警示：上述制剂需在医生指导下使用，避免与抗凝药联用引发出血风险！  

总结：KOA诊疗的未来之路

膝关节骨性关节炎已进入精准分型+靶向干预时代：  

1. 诊断层面：结合影像学（MRI软骨厚度）、血清标志物（IL-2、COMP）及机器学习分型模型；  

2. 治疗选择：早期以干细胞/PRP修复为主，终末期手术置换；  

3. 系统管理：同步控制代谢病、骨质疏松，调节免疫微环境。  

医生寄语：KOA并非“衰老的必然结局”。通过阶梯化治疗与再生技术，我们不仅能缓解疼痛，更有望实现关节功能的实质性逆转——这既是现代骨科的承诺，亦是未来可期的现实。