类风湿关节炎疼痛的综合治疗与管理策略

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，疼痛是其最突出、最困扰患者的症状之一。这种疼痛不仅源于关节炎症本身，还与关节结构破坏、肌肉痉挛及心理因素密切相关，若控制不佳，会逐渐侵蚀患者的生活质量，甚至导致残疾。因此，科学规范地治疗类风湿关节炎疼痛，对改善患者预后至关重要。

一、类风湿关节炎疼痛的特点与机制

类风湿关节炎的疼痛具有独特的临床特征，了解其机制是制定治疗方案的基础。

（一）疼痛的典型表现

• 对称性疼痛：多累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等，呈对称性分布，这是与骨关节炎等疾病的重要区别。

• 晨僵伴随疼痛：患者晨起时关节僵硬、疼痛明显，活动后需1小时以上才能缓解，严重时甚至持续数小时，晨僵时间越长，提示炎症活动度越高。

• 持续性与进行性：早期为活动后疼痛，随病情进展可出现静息痛或夜间痛，若未及时治疗，疼痛会逐渐加重，伴有关节肿胀、畸形。

• 多关节受累：除四肢小关节外，膝关节、踝关节、肩关节等大关节也可能受累，导致全身多处疼痛交织。

（二）疼痛的发生机制

类风湿关节炎的疼痛并非单一因素所致，而是多种机制共同作用的结果：

• 炎症介导：滑膜炎症是疼痛的核心原因。免疫细胞（如T细胞、B细胞）释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，刺激滑膜充血水肿，压迫周围神经末梢，引发疼痛。

• 结构破坏：长期炎症会导致关节软骨、骨质侵蚀，关节间隙变窄，甚至出现关节脱位、畸形，机械性刺激进一步加重疼痛。

• 肌肉痉挛与失衡：疼痛导致关节活动减少，引起周围肌肉痉挛、萎缩，肌肉力量失衡又会增加关节负担，形成“疼痛-活动减少-肌肉萎缩-疼痛加重”的恶性循环。

• 心理因素：长期慢性疼痛易引发焦虑、抑郁等负面情绪，而情绪障碍会降低疼痛阈值，使患者对疼痛的感知更敏感，形成“疼痛-心理异常-疼痛放大”的双向影响。

二、类风湿关节炎疼痛的药物治疗

药物是控制类风湿关节炎疼痛的主要手段，需遵循“早期、联合、个体化”原则，既要快速缓解疼痛，更要抑制炎症、延缓关节破坏。

（一）改善病情抗风湿药（DMARDs）：疼痛控制的“根本”

这类药物虽不能立即止痛，但能从源头抑制免疫炎症，阻止关节结构破坏，是实现长期疼痛缓解的核心药物。

• 甲氨蝶呤：作为类风湿关节炎治疗的“锚定药”，通过抑制细胞增殖和炎症因子释放发挥作用。通常每周口服1次，从小剂量开始逐渐调整，用药期间需监测血常规和肝肾功能。多数患者用药3-6个月后，炎症得到控制，疼痛明显减轻。

• 来氟米特：适用于对甲氨蝶呤不耐受的患者，可单独使用或联合甲氨蝶呤，通过抑制免疫细胞活性缓解炎症，需注意其对肝脏和生殖系统的影响。

• 生物制剂：针对炎症因子的靶向药物，如TNF-α拮抗剂（阿达木单抗、依那西普）、IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）等，适用于中重度活动期患者或传统DMARDs疗效不佳者。生物制剂能快速控制炎症，缓解疼痛，尤其对难治性疼痛效果显著，但需注意感染风险。

（二）非甾体抗炎药（NSAIDs）：疼痛缓解的“桥梁”

非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，快速减轻炎症引起的疼痛和肿胀，但其无法阻止关节破坏，需与DMARDs联用。

• 传统NSAIDs：如布洛芬、萘普生等，止痛效果明确，但可能引起胃肠道不适（如胃溃疡）和肾功能损伤，老年患者或有胃肠道疾病者需慎用。

• 选择性COX-2抑制剂：如塞来昔布、依托考昔，胃肠道安全性更高，适合胃肠道风险较高的患者，但长期使用需警惕心血管不良反应。

• 使用原则：NSAIDs应根据疼痛程度短期使用，避免两种药物联用，剂量需个体化调整，病情稳定后逐渐减量至停药，不可单纯依赖其止痛而忽视DMARDs的治疗。

（三）糖皮质激素：短期“救急”的止痛剂

糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能快速缓解急性炎症期的剧烈疼痛和肿胀，但其长期使用副作用明显（如骨质疏松、血糖升高），仅作为“桥梁治疗”短期使用。

• 适用场景：类风湿关节炎急性发作期、DMARDs起效前的过渡阶段，或伴有全身症状（如发热、血管炎）的患者。

• 用法与剂量：多采用小剂量口服（如泼尼松5-10mg/日），病情控制后逐渐减量至停药，避免突然停药导致病情反跳。关节腔内注射糖皮质激素可用于单关节严重肿胀的患者，每年注射不超过3-4次，以减少对关节软骨的影响。

（四）其他辅助止痛药物

对于合并神经病理性疼痛或疼痛与心理因素密切相关的患者，可联合使用辅助药物：

• 抗抑郁药：如阿米替林、度洛西汀，不仅能改善患者的焦虑、抑郁情绪，还能通过调节神经递质缓解慢性疼痛。

• 镇痛药：对乙酰氨基酚可作为NSAIDs的替代药物用于轻症疼痛，但阿片类镇痛药（如吗啡）因成瘾性和副作用，仅在其他药物无效时谨慎短期使用。

三、非药物治疗与疼痛管理

非药物治疗是类风湿关节炎疼痛管理的重要补充，能增强药物疗效，减少药物依赖，改善患者的整体功能状态。

（一）物理治疗：缓解局部疼痛与痉挛

• 热疗与冷疗：炎症急性期（关节红肿明显）采用冷疗（如冰袋外敷）减轻炎症和疼痛；慢性期采用热疗（如热敷、红外线照射）促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

• 超声波与低频脉冲电疗：通过物理能量渗透关节组织，减轻炎症水肿，改善局部代谢，缓解疼痛。

• 针灸与推拿：针灸可刺激穴位调节神经功能，减轻疼痛；轻柔的推拿能放松肌肉，改善关节活动度，但需避开急性炎症期和严重畸形的关节。

（二）运动疗法：打破疼痛-制动恶性循环

合理的运动能增强关节周围肌肉力量，稳定关节，减轻疼痛，而非加重损伤。

• 关节活动度训练：如手指操、腕关节旋转、膝关节屈伸等，每天2-3次，每次10-15分钟，保持关节灵活性，预防僵硬。

• 肌力训练：采用等长收缩（如直腿抬高、握力训练）增强肌肉力量，避免负重运动，循序渐进增加强度，以不引起疼痛加重为原则。

• 有氧运动：选择游泳、骑自行车等低冲击运动，每周3-5次，每次30分钟左右，改善心肺功能，同时缓解心理压力。

（三）心理干预：调节疼痛感知

类风湿关节炎疼痛与心理状态相互影响，心理干预能显著提高疼痛耐受力。

• 认知行为疗法：通过专业心理疏导，帮助患者正确认识疾病，改变对疼痛的负面认知，学会放松技巧（如深呼吸、冥想）缓解焦虑。

• 支持性干预：家人和社会的理解与支持对患者至关重要，鼓励患者参与病友互助小组，分享经验，增强治疗信心。

（四）生活方式调整：减少疼痛诱发因素

• 关节保护：日常活动中避免长时间保持同一姿势，提重物时使用辅助工具（如助行器），选择宽松、易穿脱的衣物，减少关节负担。

• 环境适应：居家环境中安装扶手（如卫生间、床边），调整桌椅高度，避免关节过度弯曲或伸展，减少疼痛诱发机会。

• 合理饮食：均衡摄入蛋白质、钙和维生素D，预防骨质疏松；避免吸烟（吸烟会加重炎症和关节破坏），限制酒精摄入。

四、长期管理与预后

类风湿关节炎疼痛的治疗是一个长期过程，需要患者与医生密切配合，定期评估病情，调整治疗方案。

（一）定期监测与随访

患者需定期（每1-3个月）到风湿免疫科复诊，通过血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等指标评估炎症活动度，结合疼痛程度、关节功能评分调整药物剂量或种类，避免盲目停药或减药导致疼痛复发。

（二）预防关节畸形与残疾

早期规范治疗是预防关节畸形的关键。若疼痛持续不缓解，提示炎症未得到控制，需及时升级治疗方案（如加用生物制剂），阻止关节结构破坏，最大限度保留关节功能。

（三）关注整体健康状态

类风湿关节炎患者易合并心血管疾病、骨质疏松等并发症，这些疾病也可能加重疼痛或影响生活质量。因此，治疗过程中需同时管理血压、血糖、血脂，定期筛查骨密度，必要时补充钙剂和维生素D。

结语

类风湿关节炎的疼痛并非“孤立存在”，而是疾病活动度、关节结构、心理状态共同作用的结果。其治疗不能仅依赖“止痛”，而应立足“抗炎+修复+管理”的综合策略：以DMARDs控制炎症为核心，以NSAIDs和糖皮质激素为短期辅助，结合物理治疗、运动疗法和心理干预，实现疼痛的长期缓解。患者需树立“早诊断、早治疗、长期管理”的理念，主动参与治疗决策，才能有效控制疼痛，回归正常生活，避免残疾的发生。