急性心肌梗塞（AMI，又称急性心肌梗死）的救治核心是**“时间就是心肌，时间就是生命”**，需快速恢复心肌血流灌注，减少心肌坏死范围，降低并发症及死亡率。以下是详细救治策略，涵盖院前急救、院内急诊、介入/溶栓治疗及后续管理等环节：

一、院前急救（发病至入院前，黄金120分钟）

目标是快速识别、启动急救系统、初步处理并安全转运，为院内再灌注治疗争取时间。

- 快速识别与呼救：

- 典型症状：突发胸骨后压榨性疼痛（持续≥20分钟），可向左肩、左臂、下颌或背部放射，伴出汗、恶心、呼吸困难、濒死感；部分患者（尤其女性、老年人、糖尿病患者）症状不典型，表现为胸闷、牙痛、上腹痛等，需警惕“非典型心梗”。

- 立即拨打急救电话（如120），说明“疑似心梗”，告知准确位置，避免自行驾车就医（途中可能发生心律失常或猝死）。

- 现场初步处理：

- 休息与吸氧：让患者平卧，保持安静（减少心肌耗氧）；若有呼吸困难或血氧饱和度＜90%，给予高流量吸氧（4-6L/min）。

- 止痛与抗血小板：若血压正常（收缩压≥90mmHg），立即嚼服阿司匹林300mg（抑制血小板聚集，无禁忌证时必用）；剧烈疼痛者可舌下含服硝酸甘油片（0.5mg，每5分钟1次，最多3次），若无效且排除低血压，可遵医嘱用吗啡（2.5-5mg静脉注射，缓解疼痛和焦虑）。

- 监测与复苏：持续监测心率、血压、血氧；若出现心跳骤停（意识丧失、无呼吸），立即行心肺复苏（CPR）+除颤（如有自动体外除颤器AED，按提示操作），直到专业救援人员到达。

- 转运优化：

- 急救人员需快速评估病情，优先转运至能24小时开展急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的医院（Door-to-Balloon时间，即入院到球囊扩张时间需＜90分钟）；若距离过远（预计PCI延迟＞120分钟），则转运至可开展溶栓治疗的医院（Door-to-Needle时间，即入院到溶栓开始时间＜30分钟）。

- 途中持续监测生命体征，记录发病时间、用药情况，提前与接收医院沟通，做好急诊介入或溶栓准备。

二、院内急诊救治（入院后30-90分钟关键干预）

目标是明确诊断、评估再灌注治疗方案、快速启动再灌注。

- 快速诊断与评估：

- 心电图（ECG）：发病10分钟内完成首份ECG，典型表现为ST段抬高（STEMI）或非ST段抬高（NSTEMI），其中STEMI需优先进行再灌注治疗（PCI或溶栓）。

- 心肌标志物：检测肌钙蛋白（cTnI/cTnT，发病2-4小时升高，是确诊金标准）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），结合ECG和症状快速确诊。

- 排除禁忌证：评估再灌注治疗（PCI或溶栓）的禁忌证（如出血风险、近期手术史、严重肝肾功能不全等），同时排查合并症（如心力衰竭、休克）。

- 再灌注治疗（核心环节）：

- 急诊PCI（首选，适用于STEMI）：

- 指征：发病12小时内的STEMI患者；发病12-24小时仍有胸痛或心肌缺血证据者。

- 优势：再通率高（＞90%）、出血风险低，尤其适用于高龄、高血压、既往出血史患者。

- 操作要点：穿刺股动脉或桡动脉，通过导管开通闭塞冠状动脉，植入支架（药物洗脱支架为主），术后需维持抗血小板治疗。

- 静脉溶栓治疗（PCI不可及时的替代方案）：

- 指征：发病＜12小时的STEMI，且无法在90分钟内完成PCI；无溶栓禁忌证（如脑出血史、近期大手术、未控制的高血压＞180/110mmHg等）。

- 常用药物：阿替普酶（rt-PA，90分钟内静脉滴注）、尿激酶原等，溶栓成功标志为胸痛缓解、ST段回落＞50%、出现再灌注心律失常（如室性早搏）。

- 注意事项：溶栓后需转至有PCI条件的医院，若溶栓失败（60-90分钟后血管未通），需紧急补救性PCI。

三、术后/住院期管理（再灌注后24小时至出院）

目标是防治并发症、优化心肌灌注、启动长期治疗。

- 监测与并发症防治：

- 心电监护：术后24-48小时持续监测，警惕心律失常（如室颤、房室传导阻滞），一旦发生立即处理（室颤用除颤，传导阻滞需临时起搏）。

- 心力衰竭与休克：若出现呼吸困难、肺部啰音（心力衰竭），用利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸酯类）；低血压（心源性休克）者用血管活性药物（去甲肾上腺素），必要时用主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持。

- 出血与血栓：PCI术后穿刺部位加压包扎（桡动脉6-8小时，股动脉12-24小时），监测有无血肿；抗血小板方案：阿司匹林（终身服用）+替格瑞洛/氯吡格雷（至少12个月，根据支架类型调整），避免自行停药（易导致支架内血栓）。

- 基础治疗优化：

- 控制危险因素：

- 血压：目标＜130/80mmHg，用ACEI/ARB（如依那普利、缬沙坦，保护心功能）、β受体阻滞剂（如美托洛尔，减慢心率、减少心肌耗氧）。

- 血脂：目标LDL-C＜1.8mmol/L，用他汀类药物（如阿托伐他汀，稳定斑块），必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

- 血糖：糖尿病患者目标糖化血红蛋白＜7%，优先用SGLT-2抑制剂（如达格列净，保护心肾）。

- 生活方式干预：低盐低脂饮食、戒烟限酒、卧床期间被动活动肢体（预防深静脉血栓），病情稳定后逐渐增加活动量（如床边站立、慢走）。

四、出院后长期管理（二级预防）

目标是降低再梗死风险，改善生活质量。

- 药物依从性：严格遵医嘱服用抗血小板、降压、调脂、控糖药物，定期复查（出院后1个月、3个月、6个月查心电图、心肌酶、肝肾功能、血脂），不可擅自停药或换药。

- 心脏康复训练：在专业指导下进行有氧运动（如散步、骑自行车）、抗阻训练，逐步提高心功能（每周3-5次，每次30-60分钟，以不出现胸痛、气短为宜）。

- 心理与生活管理：避免情绪激动和过度劳累，保持规律作息；家属需关注患者心理状态（如焦虑、抑郁），必要时寻求心理支持；定期参加心脏专科随访，及时发现并处理复发迹象（如再次胸痛、胸闷）。

关键原则总结

急性心梗救治的核心是**“越早再灌注，预后越好”**：发病1小时内开通血管，死亡率可降低50%以上。因此，公众需提高对心梗症状的识别能力，牢记“胸痛不缓解，立即打120”，同时医院需优化急救流程，确保再灌注治疗的时效性和规范性，最终降低死亡率和致残率。