一、 概述

髌骨，作为人体最大的籽骨，位于膝关节前方，镶嵌于股四头肌腱内。它在膝关节的生理活动中扮演着至关重要的角色：首先，它是伸膝装置的“支点”，能显著增加股四头肌的力臂，提高伸膝效率；其次，它保护膝关节前方结构，并维持关节的稳定性；再者，其关节面与股骨滑车构成髌股关节，传导并分配载荷。因此，髌骨骨折是一种重要的关节内骨折，若处理不当，极易导致伸膝装置功能障碍、创伤性关节炎、膝关节僵硬等严重并发症，显著影响患者的生活质量。其发病率约占全身骨折的1%，多见于20至50岁的青壮年，常由直接暴力或间接暴力所致。

二、 损伤机制与骨折分型

髌骨骨折的损伤机制主要分为直接暴力和间接暴力。直接暴力多见于跌倒时膝前直接撞击硬物，或交通事故中仪表盘对膝盖的撞击。此类暴力常导致粉碎性骨折，但股四头肌腱扩张部（支持带）撕裂较轻，故骨折块移位可能不大，但关节软骨损伤严重。间接暴力则常发生在突然跌倒时，膝关节呈半屈曲位，股四头肌为阻止跪倒而发生急剧、猛烈的收缩，髌骨被强力牵拉而横形撕裂。此时支持带通常有广泛撕裂，骨折块分离移位明显，但关节面损伤相对较轻。临床上，两种暴力常合并存在。

为指导治疗和判断预后，临床常用以下几种分型系统：

1. 按骨折形态分型：①横形骨折（最常见，多由间接暴力引起）；②粉碎性骨折（多由直接暴力引起）；③纵形骨折（较少见，多发生在髌骨外侧）；④下极（或上极）撕脱骨折。

2. AO/OTA分型：基于骨折部位和复杂程度进行系统分类，更侧重于学术研究和全球交流。

3. 临床实用分型：主要根据骨折是否移位、关节面是否平整以及是否伴有支持带损伤来划分，直接决定治疗方案的选择。通常分为：①无移位骨折（骨折分离<2-3毫米，关节面台阶<1-2毫米）；②移位骨折（分离或台阶超过上述标准）；③开放性骨折。

三、 临床表现与诊断

诊断髌骨骨折主要依靠病史、体格检查和影像学检查。

1. 病史：有明确的膝部外伤史。

2. 症状：膝前方剧痛，肿胀迅速出现且常伴有关节内积血（浮髌试验阳性），膝关节主动伸直功能丧失或无力，无法站立行走。

3. 体征：膝关节前方明显肿胀、瘀斑。触诊可及骨折分离间隙或骨擦感。因疼痛膝关节活动严重受限。必须仔细检查皮肤状况，以排除开放性骨折；评估患肢远端血运、感觉和运动，以排除合并的血管神经损伤。

4. 影像学检查：① X线片是首选和必需的检查，应包括膝关节正位、侧位及轴位（Merchant位或日出位）。侧位片可清晰显示骨折类型和移位程度，评估髌骨高度；轴位片有助于诊断纵形骨折和评估髌股关节匹配关系。② CT扫描及其三维重建：对于复杂粉碎性骨折，CT能更精确地显示骨折块的数目、移位方向及关节面塌陷情况，是术前规划不可或缺的工具。③ MRI：并非常规需要，但有助于评估合并的软骨损伤、半月板损伤、韧带损伤（如交叉韧带、股四头肌腱或髌腱止点损伤）以及支持带撕裂的范围。

四、 治疗原则与方法

治疗目标是恢复伸膝装置的连续性、重建光滑的髌股关节面、实现骨折的稳定固定以便早期功能锻炼，从而最大程度地恢复膝关节功能。

（一）非手术治疗

适应证：仅限于无移位的稳定性骨折（骨折块分离<3mm，关节面台阶<2mm），且伸膝装置完整者。

方法：采用长腿石膏或可调节膝关节支具将患膝固定于完全伸直位。固定时间通常为4-6周。期间应进行股四头肌等长收缩练习（如绷紧大腿肌肉）和踝泵运动，以预防肌肉萎缩和深静脉血栓。定期复查X线片，确保骨折无继发移位。去除外固定后，逐步开始膝关节屈曲功能锻炼和力量训练。

（二）手术治疗

绝大多数移位的髌骨骨折需手术治疗。

手术指征：①骨折块分离移位>3mm；②关节面台阶>2mm；③合并伸膝装置断裂（支持带严重撕裂）；④开放性骨折；⑤伴有软骨损伤的粉碎性骨折。

手术时机：通常建议在伤后肿胀高峰期（约5-7天）过后进行，但应避免超过2周，否则血肿机化、软组织挛缩会增加复位难度。开放性骨折或合并血管损伤者需急诊手术。

常用手术技术：

1. 切开复位内固定术：这是治疗髌骨骨折的“金标准”。

  · 张力带固定：最经典且生物力学最优的技术，尤其适用于横形骨折。通常采用两枚克氏针纵向穿过骨折块，前方以“8”字形钢丝缠绕，将股四头肌收缩产生的张力转化为骨折端的压应力，有利于骨折愈合和早期活动。改良的“环扎张力带”或“髌骨爪”（聚髌器）适用于粉碎性骨折。

  · 空心螺钉结合张力带：用空心螺钉替代克氏针，固定更牢固，可减少内植物激惹，是当前的主流趋势。

  · 钢板螺钉固定：对于严重粉碎性骨折或下极粉碎骨折，可采用解剖型锁定钢板或微型钢板进行多平面固定，以增加稳定性。

2. 部分髌骨切除术：当骨折粉碎严重，尤其是上极或下极粉碎无法有效固定时，可切除无法重建的细小粉碎骨块，将股四头肌腱或髌腱直接缝合于保留的主要骨块上。此方法优于全髌骨切除术。

3. 全髌骨切除术：仅作为挽救性手术，适用于髌骨严重粉碎、软骨面完全破坏且无法重建的极端情况。术后将永久性丧失部分伸膝力量，且易发生股四头肌肌力减退、膝前痛等，应严格掌握适应证。

4. 关节镜辅助下复位固定：适用于简单的无移位或轻度移位骨折，或作为开放手术的辅助，可在镜下监控关节面复位质量，创伤小，恢复快。

五、 术后康复与并发症

科学系统的康复训练是获得良好功能结局的关键。

· 早期（术后0-2周）：重点是控制肿胀、疼痛，预防感染和血栓。在支具保护下进行股四头肌等长收缩、直腿抬高和踝泵训练。根据固定稳定性，可开始小范围（0-30°）的被动或主动辅助屈膝活动。

· 中期（术后2-6周）：逐渐增加膝关节活动范围目标，如至90°。继续加强肌力训练。部分患者可开始部分负重行走。

· 后期（术后6周以后）：目标是全面恢复关节活动度和肌肉力量。逐步过渡到全负重，进行闭链运动（如靠墙静蹲）、平衡训练和本体感觉训练，为回归日常生活和体育运动做准备。

 常见并发症：

1. 内固定失效与骨折不愈合/延迟愈合：多因固定不牢、过早负重或感染导致。

2. 创伤后髌股关节炎：关节面复位不平整是最主要原因，表现为膝前痛、上下楼困难。

3. 膝关节僵硬与活动受限：是最常见的并发症，与固定时间过长、康复训练不及时或不充分、关节内粘连有关。

4. 内植物激惹：克氏针或钢丝尾端刺激软组织引起疼痛，常需在骨折愈合后二次手术取出。

5. 感染：尤其是开放性骨折。

6. 髌骨低位或高位：复位不良或肌腱挛缩导致，影响髌股关节力学。

六、 总结

髌骨骨折的诊断需结合明确的创伤史、典型的临床表现和细致的影像学评估。治疗决策的核心在于判断骨折的稳定性及移位程度。无移位稳定骨折可采用保守治疗，而绝大多数移位骨折需通过手术实现解剖复位和坚固内固定。手术方式的选择应个体化，依据骨折类型、软组织条件和患者需求而定。无论采取何种治疗，早期、系统、积极的康复锻炼对于恢复膝关节功能、预防并发症都至关重要。随着内固定材料的改进和微创技术的应用，以及加速康复外科理念的普及，髌骨骨折的治疗效果和患者满意度已得到显著提升。多学科协作（骨科、康复科、放射科）和患者的良好依从性是获得最佳疗效的保障。