抗生素在骨科的使用原则

抗生素在骨科是至关重要的药物，主要用于两大目的：预防手术部位感染和 治疗已存在的骨与关节感染。其使用必须严格、规范，以避免抗生素滥用导致的细菌耐药性等问题。

 一、 预防性使用

这是骨科抗生素最常见的用途，旨在防止手术后的感染。

1.使用原则：

（1）时机关键： 必须在手术切开前30分钟至1小时内（万古霉素或氟喹诺酮类需提前至2小时）静脉输注完毕。确保手术时组织中抗生素浓度已达到有效杀菌水平。

（2）疗程要短： 对于清洁或清洁-污染手术，术后使用一般不超过24小时，最长不超过48小时。延长用药时间并不能进一步降低感染风险，反而会增加副作用和耐药风险。

（.）选择正确的药物：根据手术常见病原体和医院耐药情况选择。

2. 常用药物选择：

（1）第一、二代头孢菌素是首选。

  头孢唑林：最常用，针对金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌。

  头孢呋辛： 抗菌谱更广一些。

（2） 万古霉素或克林霉素：

   用于对β-内酰胺类抗生素（如青霉素、头孢）严重过敏的患者。

   用于已知或疑似有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植或感染的患者。

（3）特殊情况：

   涉及消化道或泌尿生殖道的创伤或手术（如开放性骨折），需加用覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物（如甲硝唑、庆大霉素）。

3. 适用手术类型：

（1）所有内置物手术：如关节置换（髋、膝关节）、骨折内固定（钢板、髓内钉）。

（2）脊柱手术植入内固定物时。

（3）开放性骨折 的清创手术。

（4）虽然存在一些争议，但大多数清洁的、不植入内固定物的小手术（如关节镜、腕管松解术）通常不需要预防性使用抗生素。

 二、 治疗性使用

用于治疗已确诊的骨与关节感染，情况更为复杂，需要根据病原学结果精准用药。

1. 常见骨科感染类型：

（1）急性血源性骨髓炎：常见于儿童。

（2）化脓性关节炎： 关节腔内的感染。

（3）创伤或术后感染：如内固定术后感染、人工关节感染（PJI）。

（4）慢性骨髓炎：常由急性骨髓炎迁延不愈或开放性骨折后引起，治疗非常困难。

2.治疗原则：

 （1）标本送检先行： 在开始抗生素治疗前，必须尽可能获取标本进行微生物培养和药敏试验（如穿刺液、术中组织、血培养）。这是选择有效抗生素的“金标准”。

（2）经验性用药 → 目标性用药：

  初始经验性治疗： 在病原菌不明时，根据患者年龄、感染部位、本地细菌流行病学资料，选用广谱抗生素覆盖最可能的病原菌。

  最终目标性治疗： 获得药敏结果后，立即调整为敏感、窄谱、高效的抗生素。

（3）足量、足疗程： 骨感染治疗周期长，通常需要静脉用药4-6周甚至更长时间，之后根据情况可能改为口服序贯治疗。过早停药极易导致复发。

（4）手术清创是关键：对于深部感染（如骨髓炎、内置物感染），单纯使用抗生素几乎无法治愈。必须通过手术彻底清除感染和坏死组织（清创术），有时甚至需要取出内固定物。

3. 常用治疗药物选择（需根据药敏结果调整）：

（1）针对革兰氏阳性菌（尤其是金葡菌）：

  甲氧西林敏感金葡菌： 首选苯唑西林、头孢唑林。

  耐甲氧西林金葡菌：首选万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素。

（2）针对革兰氏阴性菌：

  第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类等。

（3）针对厌氧菌：甲硝唑、克林霉素。

（4）生物被膜相关感染：

  人工关节感染等常形成生物被膜，需要选用能穿透生物被膜的药物，如利福平（通常需与其他药物联用，防止快速产生耐药）、氟喹诺酮类。

三、特殊注意事项

1. 细菌耐药性： 全球性的难题。骨科是MRSA等耐药菌感染的重灾区，必须严格管理抗生素使用。

2. 内置物的存在：体内的钢板、假体等没有血供，抗生素难以到达有效浓度，成为细菌的“避风港”。一旦发生深部感染，处理极其困难，常需多次手术。

3. 药代动力学/药效学： 骨组织中的抗生素浓度至关重要，选择在骨骼中渗透性好的药物（如克林霉素、喹诺酮类、万古霉素、夫西地酸）是成功治疗的关键。

4. 联合治疗：对于复杂感染，常需要联合使用多种抗生素以扩大抗菌谱、协同杀菌并防止耐药。

总之：骨科抗生素的使用是一门精准的科学。预防用药重在时机和短程，治疗用药重在培养依据和彻底清创基础上的长程足量。任何使用都应在医生指导下进行，并严格遵守抗菌药物临床应用指导原则。