作为急诊科医生，我们接诊的动物致伤案例中，犬咬伤占据了相当大的比例。许多人认为，被狗咬伤后，“赶紧打狂犬疫苗”就是全部。这其实是一个普遍但危险的误区。一次规范的狗咬伤处置，是一场与病毒和细菌扩散的精密赛跑，其复杂性和专业性远超公众想象。狂犬病一旦发病，死亡率几乎为100%，但通过科学、及时的暴露后预防处置，其预防效果同样接近100%。今天，我们就从急诊外科的视角，系统拆解狗咬伤后每一步处置背后的科学逻辑。

第一步：即刻“自救”——院前伤口处理的压倒性重要性

在到达医院之前，伤者或家属的第一时间处理，直接决定了后续治疗的基线和感染风险。这一步的核心目标是物理清除和化学灭活病原体。

1. 彻底冲洗：降低50%以上风险的关键。这是所有处理中最核心、最有效的一步。应立即用大量具有一定压力的流动清水（如自来水）和肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）交替冲洗伤口。冲洗时，水流要覆盖所有伤口，包括深处和边缘，持续时间至少15分钟。世界卫生组织指出，仅此一步，就能将狂犬病病毒感染风险降低50%以上。切勿因伤口小、出血少而敷衍了事。

2. 正确消毒：建立化学防线。冲洗后，立即使用具有病毒灭活能力的消毒剂，如0.5%聚维酮碘溶液（碘伏）或75%医用酒精，对伤口进行涂抹消毒。如果伤口较深，可借助无菌注射器将消毒剂注入深部进行冲洗。

3. 避免两大“雷区”：

o 严禁包扎封闭：狂犬病病毒是厌氧病毒，用创可贴、纱布紧密包扎或涂抹药膏封闭伤口，会为病毒创造绝佳的繁殖环境，加速风险。

o 杜绝民间土方：绝对禁止用烧灼、涂敷草药、泥土填塞等方式处理伤口。这些方法不仅无效，还会造成二次损伤，极大增加清创难度和感染风险。

完成上述紧急处理后，应立即前往具备资质的狂犬病暴露预防处置门诊或医院急诊科，进行专业评估和后续处置。有条件的医疗机构设有“犬伤门诊”，能提供全天候的一体化处置服务。

第二步：专业分级——为什么你的处理方式和别人不一样？

到达医疗机构后，医生会依据国家规范对咬伤进行“暴露分级”。这个分级是决定后续所有治疗方案的“总开关”，绝非随意判定。

• Ⅰ级暴露：接触动物，但皮肤完好。通常无需特殊医学处置，做好清洗即可。

• Ⅱ级暴露：被轻咬或无出血的轻微抓伤、擦伤。此级别需立即处理伤口并全程接种狂犬病疫苗。

• Ⅲ级暴露：这是最危险的情况，包括单处或多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤、破损皮肤被舔舐、开放性伤口或黏膜被动物唾液污染。此级别处置必须启动“三位一体”方案：伤口处理 + 接种疫苗 + 注射被动免疫制剂。

需要特别警惕的是，即使致伤动物是家养宠物、外观健康，或伤口没有出血，只要皮肤屏障破损，就构成了暴露，必须按规范处置，不可心存侥幸。

第三步：“三位一体”防御——构筑阻断病毒的立体网络

对于Ⅱ级和Ⅲ级暴露，医院的规范处置是一个环环相扣的立体防御体系，缺一不可。

1. 专业清创：医生会在麻醉下，对伤口进行更彻底的外科清创，清除失活组织和异物，从物理上最大程度减少病毒和细菌载量。对于复杂、污染重的伤口，医生可能会采用“负压封闭引流（VSD）”等先进技术来促进愈合、控制感染。

2. 被动免疫：立即建立“外援”防火墙（核心针对Ⅲ级暴露）。这是处理严重咬伤至关重要的一环。被动免疫制剂（包括狂犬病免疫球蛋白和新型的抗狂犬病病毒单克隆抗体）的作用是立即提供现成的中和抗体。这些抗体像“外援部队”一样，在伤口局部就能中和残留的病毒，填补从接种疫苗到人体自身产生抗体这1-2周内的“免疫空窗期”。数据显示，我国Ⅲ级暴露者中被动免疫制剂的使用率仍有待提高。新型的单克隆抗体（RmAb）因其产量稳定、安全性高、无血源性疾病风险等优势，正成为重要的选择。

3. 主动免疫：激发自身的“国防军”（疫苗）。疫苗接种是刺激机体自身产生长期保护性抗体的根本。目前国内主要有两种程序：

o “5针法”：于咬伤当天（第0天）、第3、7、14、28天各接种1剂。

o “2-1-1”四针法：第0天在左右上臂各接种1剂，第7天和第21天各接种1剂。

两种程序同样有效安全。“2-1-1”程序能更快产生抗体，并减少就诊次数。必须遵医嘱完成全程接种，随意中断将导致免疫失败。

第四步：警惕“第二战场”——不容忽视的细菌感染与破伤风

狗咬伤是严重的污染伤口，除了狂犬病毒，口腔内多达数十种的细菌也会导致感染。研究表明，狗咬伤后感染率在3%-18%之间。感染可能发展为蜂窝织炎、脓肿，甚至引发败血症。

因此，医生会根据伤口情况（如深度、部位、污染程度）和患者自身状况（如是否有糖尿病、免疫功能低下等），评估是否需要预防性使用抗生素。手部、关节、面部等特殊部位的咬伤，以及深部穿刺伤，感染风险更高，更需重视。

同时，狗咬伤造成的皮肤破损，也构成了破伤风梭菌感染的条件。因此，患者通常还需要评估破伤风免疫史，并据此接种破伤风疫苗或免疫制剂。

第五步：急诊外科的综合处置

在急诊科，对于狗咬伤的处理是一个综合决策过程。除了上述核心环节，医生还会评估是否有肌腱、神经、血管或骨骼的损伤，这些都需要相应的外科处理。对于大型犬造成的严重撕裂伤或毁损伤，可能需要进行复杂的一期清创、二期修复甚至皮瓣手术。

总结来说，应对狗咬伤，公众应牢记“一冲二消三就医，分级处置要彻底”的原则。看似简单的咬伤，背后是一套严谨、科学的急诊医学处置流程。理解并配合好这套流程中的每一个环节，是我们战胜狂犬病和严重感染，守护生命健康的根本保障。

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数据来源

1. 人民日报健康客户端. (2025年5月10日). 从5针到“2-1-1”：我国狂犬病疫苗接种程序优化。

2. 中国医师协会急诊医师分会. (2024). 负压封闭引流（VSD）在治疗犬咬伤中应用的中国急诊专家共识. 《中国急救医学》。

3. 光明网. (2025年10月23日). 首部RmAb临床应用共识：以科学规范助力狂犬病防控精准转型。

4. 中国医师协会急诊医师分会等. (2025年11月13日). 犬猫致伤细菌感染及抗菌药物应用中国急诊专家共识. 中华急诊网。

5. 医药卫生报. (2025年9月2日). 狂犬病暴露后核心阻断策略。

6. 信阳日报. (2025年7月10日). 市第五人民医院急诊科24小时犬伤门诊正式开诊。