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微创手术治疗腹外疝技术详解

2025-07-16

作者：何光敏

来源：快医精选

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# 微创手术治疗腹外疝技术详解

腹外疝是普外科最常见的疾病之一，传统开放手术虽然疗效确切，但存在创伤大、恢复慢等缺点。随着微创外科技术的发展，腹腔镜技术在腹外疝修补领域取得了显著进展。本课件系统介绍了微创手术治疗腹外疝的技术特点、手术方法、适应证与禁忌证、围手术期管理以及最新进展，旨在为临床医师提供全面而实用的微创疝修补技术指导。内容涵盖全腹膜外疝修补术(TEP)、经腹腹膜前疝修补术(TAPP)等主流术式，以及各种特殊类型腹外疝的微创处理策略，帮助医师掌握微创疝修补的核心技术与操作要点。

## 腹外疝微创手术概述

微创手术治疗腹外疝已成为现代疝外科的重要发展方向，其核心优势在于通过微小切口实现精准解剖和可靠修补，显著减少手术创伤和术后并发症。腹外疝是指腹腔内脏器或组织通过腹壁薄弱点或孔隙向体表突出形成的异常结构，临床常见类型包括腹股沟疝(斜疝、直疝)、股疝、脐疝、切口疝等。传统开放手术虽然疗效确切，但存在创伤大、恢复慢等缺点，而微创手术则通过技术创新有效解决了这些问题。

**微创疝手术的历史演进**可追溯至20世纪90年代，随着腹腔镜技术的普及和补片材料的改进，腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)逐渐成为标准术式之一。根据手术路径不同，目前主流的微创疝修补术式包括：全腹膜外疝修补术(TEP)、经腹腹膜前疝修补术(TAPP)以及腹腔内补片植入术(IPOM)。这些术式共同特点是利用腹腔镜的放大效应和三维视野，在清晰显露解剖结构的基础上进行精确操作，同时使用人工合成补片加强腹壁缺损区域。

**微创手术的解剖学基础**关键在于对腹膜前间隙的深入理解。这一间隙位于腹横筋膜与腹膜之间，内含疏松结缔组织，易于分离且血管分布较少，是放置补片的理想位置。在腹股沟区，重要的解剖标志包括腹壁下血管、耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束等，这些结构在微创手术中起着关键的定位作用。特别是"耻骨肌孔"概念(Myopectineal Orifice)的提出，为理解腹股沟疝的发生机制和修补原理提供了新的视角，这一区域上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为耻骨梳韧带，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌，是腹股沟疝发生的薄弱区域。

**微创手术的生理学优势**表现在多个方面：首先，手术不破坏腹壁的正常解剖层次，保持了腹壁的完整性；其次，补片放置在腹膜前间隙符合力学原理，能够均匀分散腹内压力；再者，微创操作减少了组织损伤和炎症反应，降低了术后疼痛和不适感。研究显示，与传统开放手术相比，微创疝修补术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、复发率低等显著优势，患者术后满意度明显提高。

**补片材料的进步**为微创疝手术的发展提供了重要支持。现代疝修补使用的合成补片主要有聚丙烯、聚酯和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)等类型，具有组织相容性好、抗感染能力强、力学性能适宜等特点。根据手术方式不同，补片可设计为平板型、三维立体型或自固定型等多种形态，以适应不同解剖部位和手术需求。补片的正确选择和放置是确保手术成功的关键因素之一。

*表：腹外疝微创手术主要术式比较*

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随着技术设备的不断进步和手术经验的积累，微创手术治疗腹外疝的适应证正在逐步扩大，手术方式也日趋多样化和个性化。未来发展方向包括机器人辅助手术、生物补片应用、日间手术模式推广等，这些创新将进一步优化治疗效果和患者体验。

## 全腹膜外疝修补术(TEP)的技术要点

全腹膜外疝修补术(Total Extraperitoneal Repair, TEP)是腹腔镜腹股沟疝修补的代表性术式之一，其核心特点是在完全不进入腹腔的情况下，通过腹膜外间隙完成疝修补。这一术式避免了腹膜切开和腹腔内操作，显著降低了肠管损伤和腹腔粘连的风险，被认为是解剖最为精准、生理干扰最小的微创疝修补方法。TEP手术通过创建前置腹膜空间，在腹壁外侧进行疝囊分离和修补，将人工补片固定在疝缺损处，实现了真正意义上的"全腹膜外"操作。

**手术适应证与禁忌证**的准确把握是TEP成功实施的前提。TEP适用于各种类型的腹股沟疝，包括直接型腹股沟疝、斜疝、滑疝以及反复复发的腹股沟疝。对于双侧腹股沟疝患者，TEP可在不增加切口的情况下同时完成两侧修补，显示出明显优势。此外，该术式也适用于部分股疝和脐疝患者。然而，TEP也存在一定禁忌证，包括严重心肺功能不全无法耐受气腹的患者、腹壁感染或腹壁肿瘤患者，以及既往有下腹部手术史导致腹膜外间隙严重粘连的病例。对于嵌顿性或绞窄性疝，由于需要紧急处理且可能需行肠切除，TEP通常不是首选术式。

**麻醉方式与患者体位**的选择对手术顺利进行至关重要。TEP手术一般采用全身麻醉，也可根据患者情况选择硬膜外麻醉或脊髓麻醉。患者取仰卧位，双上肢外展，双下肢自然伸直，术前应在患者膝下垫枕以保持舒适体位并防止腘窝静脉受压。手术台需调整为头低脚高约15-20度的Trendelenburg位，这有助于腹腔内容物因重力作用向上移位，为腹膜外操作创造更大空间。术者通常站在疝对侧，显示器置于患者足端，以符合人体工程学原则。

**手术入路与空间建立**是TEP手术的关键步骤。首先在脐下作约10mm切口，切开皮肤、皮下组织直至腹直肌前鞘。然后纵向切开腹直肌前鞘，将腹直肌向两侧牵开，暴露腹直肌后鞘。使用钝性分离器械或气囊扩张器在腹直肌与腹直肌后鞘之间向耻骨方向分离，创建初始的腹膜外间隙。这一步骤需谨慎操作，避免损伤腹壁下血管或穿透腹膜。成功建立初始空间后，插入10mm Trocar并充入CO₂气体维持压力在8-12mmHg。随后在直视下于中线脐与耻骨联合之间及患侧髂前上棘内侧分别放置5mm Trocar，形成三角形操作布局。

**解剖标志的辨认与疝囊处理**体现了TEP手术的精细程度。在充气后的腹膜外间隙中，需依次辨认以下重要解剖结构：耻骨联合、Cooper韧带、腹壁下血管、髂外血管、精索结构(男性)或圆韧带(女性)等。斜疝疝囊通常位于精索结构的前内侧，需轻柔分离并完全回纳至腹腔；直疝疝囊则直接由Hesselbach三角突出，处理相对简单。对于较大的斜疝疝囊，不必强求完全剥离，可在中间横断疝囊，远端留置开放，近端充分游离至腹膜返折处，确保补片能够平整放置。精索的"去腹膜化"是重要步骤，需将精索结构从周围腹膜组织游离约5-6cm，创造足够的空间放置补片。

**补片的选择与放置**决定了手术的长期效果。TEP手术通常使用10×15cm左右的聚丙烯或聚酯补片，足以覆盖整个肌耻骨孔区域(包括直疝三角、内环和股环)。补片应平整铺放在腹膜前间隙，内侧越过中线覆盖对侧直疝三角，外侧覆盖髂前上棘，下缘超过Cooper韧带2-3cm，上缘超过疝环上界5cm以上。在放置补片前，需确保腹膜外间隙充分止血并完全回纳疝内容物。现代自固定补片的应用简化了操作流程，多数情况下无需额外固定；但对于巨大缺损或复发疝病例，仍建议使用可吸收钉或缝合线在Cooper韧带和腹直肌背侧进行几点固定，防止补片移位。

**术中注意事项**对预防并发症至关重要。TEP手术中需特别注意以下几点：仔细分离腹膜囊时避免损伤血管、神经和周围组织，尤其是保护精索和输精管；手术过程中应彻底止血，防止术后血肿形成；补片固定需牢固但不过度，避免损伤神经或造成术后慢性疼痛；根据情况决定是否放置引流管，以引流术后渗液并预防感染。手术结束前应降低气腹压力检查有无出血，并确认补片位置正确无卷曲。最后排出CO₂气体，观察腹膜是否完整无破损。

TEP手术的技术难点主要在于**腹膜外间隙的建立与维持**，初学者常因腹膜破损导致手术空间塌陷而中转TAPP或开放手术。随着经验积累和器械改进，TEP手术的成功率已显著提高。该术式具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，患者通常术后3-5天即可出院，2周内恢复轻体力工作，1个月后可恢复正常活动。研究表明，熟练操作下的TEP手术复发率低于1%，远优于传统开放手术，已成为腹股沟疝微创治疗的金标准之一。

*表：TEP手术常见技术难点与解决方案*

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## 经腹腹膜前疝修补术(TAPP)的操作流程

经腹腹膜前疝修补术(Transabdominal Preperitoneal Repair, TAPP)是腹腔镜腹股沟疝修补的另一种重要术式，与TEP相比，TAPP通过腹腔入路进入腹膜前间隙，具有视野开阔、解剖标志清晰、学习曲线相对较短等优势。TAPP手术的核心步骤包括腹腔探查、腹膜切开、疝囊处理、补片放置和腹膜关闭，其技术要点在于精确解剖腹膜前间隙并确保补片完全覆盖肌耻骨孔区域。对于复杂疝、复发疝或伴有腹腔内其他病变需要同时处理的患者，TAPP通常是更合适的选择。

**手术入路与腹腔探查**构成TAPP手术的初始阶段。患者体位与TEP相似，取仰卧位并稍倾斜向头侧。通常在脐部置入10-12mm Trocar建立气腹，维持压力在12-14mmHg，然后插入30度腹腔镜进行全腹腔探查。这一步骤可评估双侧腹股沟区情况，发现对侧隐匿性疝(发生率约15-20%)，同时排除腹腔内其他病变。随后在两侧腹直肌外侧缘平脐水平各放置一个5mm Trocar，形成三角形操作布局。探查时应特别注意辨认以下解剖标志：脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞、腹壁下血管、内环口、输精管和精索血管等，这些结构是后续操作的导航标记。

**腹膜切开与疝囊处理**是TAPP手术的关键环节。在内环口上方约2cm处作横向弧形腹膜切口，内侧至脐内侧襞，外侧延伸至髂前上棘方向。切开腹膜时应避开腹壁下血管，使用钝锐结合的方法分离腹膜瓣，创建足够的腹膜前间隙。斜疝疝囊通常位于精索结构的前内侧，需轻柔剥离并完全回纳；直疝疝囊则直接由直疝三角突出，处理相对简单。对于难复性疝囊，可采用"横断技术"，即在疝囊颈部横断，远端留置开放，近端充分游离至腹膜返折处。精索结构的"去腹膜化"需充分，通常要求游离长度达6-8cm，以创造足够空间放置补片。

**腹膜前间隙的解剖**要求术者对局部解剖有深刻理解。TAPP手术中需要充分暴露的"关键三角"由输精管、精索血管和腹膜返折构成。在这一区域，需清晰辨认并保护以下重要结构：Cooper韧带、髂耻束、腹壁下血管、股神经、生殖股神经和股外侧皮神经等。Cooper韧带(耻骨梳韧带)是补片下缘固定的重要标志，呈白色闪亮的带状结构；髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，从内环延伸至Cooper韧带。解剖过程中应注意避免损伤"疼痛三角"(位于精索血管外侧，内有股外侧皮神经和生殖股神经股支)和"死亡三角"(内有髂外血管和股神经)，这两个区域应避免钉合或过度电灼。

**补片的选择与固定**直接影响手术的长期效果。TAPP手术通常使用10×15cm左右的轻量型聚丙烯补片或部分可吸收复合补片，足以覆盖整个肌耻骨孔区域(包括直疝三角、内环和股环)。补片应平整铺放于腹膜前间隙，内侧覆盖腹直肌后方并越过中线，外侧覆盖髂前上棘区域，下缘超过Cooper韧带2-3cm，上缘超过疝环上界5cm以上。补片固定可采用可吸收螺旋钉、缝合线或纤维蛋白胶等，固定点通常选择Cooper韧带、腹直肌背侧和耻骨结节处，避免在"疼痛三角"区域过度固定。现代自固定补片的应用简化了这一步骤，多数情况下只需少量固定或完全不需固定。

**腹膜关闭技术**是TAPP手术特有的重要步骤。补片放置妥当后，需仔细关闭之前切开的腹膜，确保补片完全被腹膜覆盖，避免与腹腔内容物接触。腹膜关闭可采用连续缝合或螺旋钉合，要求对合严密无张力，防止术后补片与肠管粘连或形成肠瘘。缝合时应从外侧向内侧进行，注意避免损伤腹壁下血管。腹膜关闭后需再次检查整个术野，确认无活动性出血、补片无卷曲、腹膜无破损。最后降低气腹压力至5mmHg，观察有无隐匿性出血，然后缓慢排出CO₂气体，避免快速减压导致补片移位。

TAPP手术的**技术优势**主要表现在以下几个方面：直观的腹腔内视野使初学者更容易辨认解剖标志；可以同时处理双侧疝而不需增加切口；能够探查和处理腹腔内伴随病变；对于复发疝病例，可避开前次手术造成的瘢痕区域。与TEP相比，TAPP的学习曲线相对较短，更适合刚开始开展腹腔镜疝修补的医师。然而，TAPP也存在一定局限性，如需要切开和缝合腹膜，操作时间可能稍长；腹腔内操作增加了肠管损伤和术后粘连的风险；对于上腹部有广泛粘连的患者可能难以实施。

**特殊情况的处理策略**体现了TAPP手术的灵活性。对于嵌顿性疝，TAPP可先在腹腔内评估肠管活力，必要时行肠切除吻合；对于滑疝(特别是膀胱或结肠参与疝囊组成的情况)，TAPP视野下更容易辨认和保护这些器官；对于巨大阴囊疝，TAPP可结合腹腔内操作与腹膜外分离，实现疝囊的完全回纳。在股疝修补中，TAPP可清晰显露股环和股管，确保补片足够覆盖这一区域。此外，TAPP也是切口疝和脐疝腹腔镜修补的基础术式，通过类似原理可实现腹壁缺损的加固。

TAPP手术的**并发症预防**需贯穿整个围手术期。术中应注意精确解剖、彻底止血、适度固定；术后密切观察患者腹部体征，早期发现和处理可能的并发症。常见并发症包括血清肿、血肿、尿潴留、暂时性神经感觉异常等，多数可保守治疗。严重并发症如肠管损伤、血管损伤、补片感染等发生率较低，但一旦发生需及时干预。通过规范操作和严格掌握适应证，TAPP手术的安全性已得到充分验证，成为腹股沟疝微创治疗的重要选择。

## 其他腹外疝的微创治疗技术

除腹股沟疝外，微创技术也已广泛应用于股疝、脐疝、切口疝和白线疝等多种腹外疝的治疗，形成了各具特色的手术方式。这些疝虽然发生部位不同，但微创治疗的核心原则相似：在清晰显露

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